颅脑损伤

颅脑损伤概述颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤。颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。常见病因最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。发病机制颅脑损伤是外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。临床分型按损伤方式：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤:直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织与外界相通，外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤。临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤，临床分型按损伤部位局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤局部颅脑损伤:暴力损伤是以着力点的损伤或灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。弥漫性颅脑损伤:除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。临床分型按损伤性质：原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。脑震荡原发性脑损伤脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤脑水肿继发性脑损伤颅内血肿脑震荡临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。临床表现：（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。（3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。（4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。（5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。脑挫裂伤弥漫性轴索损伤临床表现：受伤当时立即出现昏迷、时间较长。累及脑干，出现瞳孔改变。辅助检查CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI:检出率较高。惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。弥漫性轴索损伤（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷，长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化：中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。（3）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢，血管中枢。a呼吸节律紊乱。b体温：①高热。②低体温。原发性脑干损伤脑水肿临床表现：脑损害症状：多发生在局部脑挫裂伤灶的周围。常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重，或因水肿范围扩大，波及语言运动中枢引起运动性失语。脑损伤后，如症状逐渐恶化，应多考虑脑水肿所致。弥漫性脑水肿，可因局限性脑水肿未能控制，继续扩展为全脑性，或一开始即为弥漫性脑水肿。颅内压增高症状：表现为头痛、呕吐加重，躁动不安，嗜睡甚至昏迷。眼底检查可见视乳头水肿。早期出现生命体征变化，脉搏与呼吸减慢，血压升高的代偿症状，如脑水肿与颅内压高继续恶化则可导致发脑水肿生脑疝。其他症状：脑水肿影响额叶、颞叶、丘脑前部可以引起精神障碍，严重者神志不清、昏迷。颅内压增高也可引起精神症状。有时体温中度增高，脑水肿累及丘脑下部，可引起丘脑下部损害症状。颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%~50%。按血肿的来源和部位分：1.硬脑膜外血肿;意识障碍：昏迷-清醒-再昏迷;颅内压ICP升高;动眼N损伤引起患侧瞳孔散大；锥体束征：病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍。CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况2、硬脑膜下血肿;意识障碍：进行性加重；ICP增高；瞳孔改变；神经系统体征；CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影3、脑内血肿：主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿临床表现意识障碍头痛、呕吐生命体征改变眼部征象神经系统局灶症状与体征颅脑损伤临床表现（一）意识障碍由于受伤的严重程度不同，可有多种表现。由轻至重可分为：（1）嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，反应迟钝，停止刺激后入睡；（2）朦胧：给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒，只能作一些简单、模糊或条理不正确的回答；（3）浅昏迷：意识迟钝，无语言反应，对强痛刺激有逃避动作，深浅生理反存在；（4）昏迷：意识丧失，对强痛刺激反应也迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有小便失禁；（5）深昏迷：对外界一切刺激无反应，各种反射消失，瞳孔光反应消失，肌张力消失或极度增强。（二）头痛、呕吐受伤局部可有疼痛。但头部多呈持续胀痛，常伴有恶心和喷射状呕吐。（三）生命体征改变体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻，病情平稳；生命体征变化较大多提示病情危重，急需处理，如血压升高、脉压差加大，心率缓慢或异常加快，呼吸深慢和节律不规整等。（四）眼部征象由于颅脑损伤病人多有昏迷，观察瞳孔、眼球运动及眼底改变可较客观地了解病情。瞳孔：正常人直径为3-4mm，小儿略大，双侧等大同圆，脑疝时,早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。正常眼球位置对称，各方向运动灵活，如有同向凝视或固定，或视轴散开等提示颅内受损。眼底检查如发现视乳头水肿、出血等提示颅内高压或眼球内受伤。（五）神经系统局灶症状与体征颅脑受伤后可以出现一种或多种症状：1.随意运动、言语、精神活动的异常；2.失语、书写不能；记忆力、计算能力差；3.躯体麻木、肢体单瘫或偏瘫、肌张力失调；4.尿崩、高热、消化道出血；5.全身强直；6.共济运动失调；7.吞咽不能、声音嘶哑，口角歪斜等。辅助检查CT检查：CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。MRI检查可显示大脑半球、脑干及小脑等部位的损伤。颅脑损伤诊治要点(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。颅脑损伤与脑卒中的不同之处脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病－病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织收压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗颅脑损伤的处理原则（一）病情观察动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。1.意识意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要指标。2.瞳孔一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。3.神经系统体征进行性偏瘫→脑疝---血肿。4.生命体征紊乱。a呼吸节律紊乱.b体温：①高热。②低体温。5.其它剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。（二）特殊监测1.CT检查:有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压＜2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术，颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。颅内压＞5.3kPa（530mmH2O）提示预后差。3.体感诱发电位给皮肤或末梢神经以刺激，神经冲动沿传入神经经脊髓、丘脑传入大脑皮层中央后回感觉区，在刺激的对侧头皮相应部位记录到的电活动异常诱发电位越少，在3个月内越能取得较好的恢复效果。若脑干诱发电位明显异常，经过康复干预，最大恢复时间可延长到12个月。（三）脑损伤的分级（1）轻型（Ⅰ级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷＜30分钟；神经系统（-），脑脊液（-）。GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷＜6小时，有神经系统阳性体征，有轻度的生命体征改变；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷＞12小时，有明显的阳性体征；有明显生命体征变化。GCS3—7分。（四）急诊室处理要求1.轻型（Ⅰ级）留院动态观察病情。2.中型（Ⅱ级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3.重型（Ⅲ级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。昏迷病人的处理七点注意事项(1)保持呼吸道通畅：吸净痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。(2)保证充足通气：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。(3)维持循环稳定：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。(4)迅速作出诊断：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(5)需要时进行外科干预：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。(6)保持水电平衡：强调需要多少补充多少。(7)医疗文件的书写和其它必需的辅助检查：客观的记录和其它检查。（五）昏迷病人护理与治疗1.保持呼吸道通畅最为重要。防止误吸和窒息。2.头位与体位：头高15°，减轻脑水肿。定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留保留导尿。5.促苏醒治疗。胞二磷胆碱，神经营养药。（六）脑水肿治疗1.脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。2.2.激素治疗：采用30ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率。（七）手术治疗颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml，或CT示中线移位＞1cm者。手术方式1.开颅血肿清除术。2.去骨瓣减压术。3.钻孔探查术。4.脑室外引流术。5.钻孔引流术。（八）对症治疗与并发症处理1.发热：脑干，下丘脑，感染。2.躁动：确定病因后才能处理。3.外伤性癫痫：1-2年抗癫痫治疗4.消化道出血：（1）抗酸剂（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃5.尿崩：药物治疗。6.肺水肿：1）头胸稍高。2）气管切开3）脱水4）呼吸机辅助康复评定康复评定的意义了解功能障碍的程度，判断预后以此为依据制定合理的康复方判断康复治疗的疗效早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具康复评定内容意识障碍、运动-感觉功能障碍、言语-交流功能障碍、认知-知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等（一）严重程度的评定根据昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6