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04-B1012陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表见证取样送检见证人授权书陕ZTY—0012监督单位：临渭区建筑工程质量安全监督站监理（建设）单位：试验单位：：临渭区建设工程检测站经研究决定授权人员为工程见证的取样和送检人员。负责国家规定及施工质量验收规范规定的原材料试件、试样、建筑构配件、成品、半成品、器具、设备的取样和送样工作，工作中请核对其所持证件。施工企业名称：（公章）施工企业负责人：年月日姓名负责的样品（试件）内容签字手笔素土、灰土击实试验钢材、水泥进场抽检复试混凝土、砂浆试块强度砖进场抽检复试预应力空心板进场抽检复试防水材料进场抽检复试备注陕西省建设工程质量安全监督总站ZJD监制章