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血液净化室管理制度一、主任职责及管理（1）负责全面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。（2）依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程。（3）负责透析室人员安排和责任划分。（4）负责透析的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。（5）定期查房，解决临床疑难问题。（6）监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。（7）负责新技术的引进和开展。（8）负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。1血液净化室管理制度二、护士长职责及管理（1）负责各项规章制度的执行、组织实施。（2）协助透析室主任开展日常管理工作。（3）负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。（4）负责透析医疗用品的登记和管理。（5）负责透析中心的感染控制和管理。（6）负责各项报表如患者账单、工作量、各种护理记录的汇总。（7）负责定期组织护理人员进行业务学习。（8）定期对卫生员进行培训，并做好培训记录。（9）负责护理人员（含卫生员）工作安排。（10）负责定期组织对患者家属的科普宣教工作。2血液净化室管理制度三、各级医生职责（1）在透析室主任的领导下，全面负责血液净化室的日常医疗、教学和科研工作。（2）负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。（3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。（4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。（5）负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。（6）严格执行医院感染管理等有关制度。（7）认真记录并保管好病历资料。（8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。（9）负责进修及新进入医师的培训和带教工作。（10）负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。3血液净化室管理制度四、各级护理人员职责（1）在透析室主任及护士长的指导下进行工作。（2）认真学习血透技术原理和操作规程，加强操作技能训练。（3）严格执行透析室各项规章制度和操作规程。（4）认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，防止差错发生。（5）熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。（6）透析过程中密切巡视患者，了解病员透析反应，发现问题要及时处理同时向医生汇报。（7）认真观察机器运转情况，及时做好透析记录。（8）加强对患者透析知识的宣教及病员心理护理工作。（9）积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改进。（10）认真做好有关表格、资料的登记工作。4血液净化室管理制度五、技师职责（1）在透析室主任及护士长领导下开展工作。（2）负责透析机的日常维护，每日巡视透析机的工作情况。（3）协助实施和监督机器的日常消毒及除钙。（4）定期对机器进行保养，发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常运转。（5）负责水处理系统的维护，根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗，消毒并登记，发现问题应及时处理。（6）负责定期进行透析用水及透析液的检测，透析液的搬运，每日检查透析用水的电导度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进行1次内毒素检测并记录，保留原始资料和记录，确保其符合质量要求。（7）负责对护理人员进行有关透析机、透析用水工作原理的培训。（8）加强业务学习，及时了解和掌握透析技术和设备新进展。5血液净化室管理制度六、卫生员职责（1）在护士长及血透室护士的指导下，负责血透室各区卫生清洁工作。（2）认真遵守医院和科室的各项规章制度。（3）协助患者生活护理，提供相应照顾。（4）正确处理医疗垃圾和生活垃圾。（5）负责患者污染衣物和被服的更换，定期消毒患者使用过的拖鞋。（6）拖布用后分类消毒处理、指定位置挂放。（7）认真完成卫生员周、日程安排。（8）认真履行岗位职责，完成护士长交给的各项临时任务，对病人热心、耐心、关心。同时做好自我保护，下班前认真洗手、更衣。6肾内科医疗人员紧急替代制度在保证科室正常运作的情况下，为防止因出现某突发状况而出现科室医疗人员人手不足，抢救措施不到位而制定本科室医疗人员紧急替代方案。方案启动条件：凡遇有以下紧急情况：如住院患者发生紧急意外情况，不能继续值班或不能满足值班要求时，方能依照本制度实行人员替代。一、替代原则：1.根据岗位责任制肾内科医师按时交接班，不得自行调换班次及自行找人替班，如有特殊情况换班或替班时，必须经科主任许可；2.在岗人员必须认真履行岗位职责完成各项工作任务，不得在上班期间离岗、串岗，如有特殊情况，必须经科主任许可，安排人员替代方可离开；3.紧急情况下值班医师可直接请二线人员参与抢救等医疗工作；4.如二线人员到场仍不能满足工作需要时，请本科室主任或其他高职人员到院急救；5.紧急情况下根据患者病情值班医师可直接请相关专业会诊，及参与抢救；6.在紧急情况下科主任有权直接调配不在岗科内任何医疗人员来院急救参与医疗工作；7.如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科提出院内替代，所调人员应具备一定的工作能力，并能完成肾内科各项工作任务，保证医疗质量。二、各岗位紧急替代程序：1.门诊工作人员替代程序：（1）我科门诊周二、周四上午为主任出诊时间，若主任有特殊情况7不能出诊，应安排好其他医生代其出诊；（2）除主任出诊时间外，有专门肾内科医师负责出门诊，若本人有事不能出诊，应向科主任请示，经允许并安排好出诊人员后方可离开。2.血液透析室人员紧急替代程序：（1）我科规定每月派两名医生完成透析室相关工作，若其中有医生有特殊情况，应向科主任请示，科主任安排好另外一名医生认真做好透析室工作；（2）紧急情况下透析室医师可直接请上级医师或科主任参与抢救等医疗工作；3.病房人员紧急替代程序：（1）白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医师因意外情况不能坚持完成工作时，由科室下一级医师替代完成，若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科，予以协调解决。（2）夜班及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班，予以协调解决。（3）夜间及节假日：安排三级医生值班制：一线二线三线住院医师主治医师副主任医师或主任医师科室二线、三线值班人员可作为科室紧急状态下的人力储备，科室做好人员储备的名单及联系方式。要求科内全体医生联系电话随时开通，休息期间外出市区以外需在科室备案，注明外出地点及返回时间，在值二线、三线班期间不能远距离外出，保证通讯工具畅通，收到通知后保证在医院要求的时间内赶到指定地点。科室指定的紧急替代方案要定期演练、总结分析、并及时进行修订完善。8一线、二线、三线值班人员联系方式：姓名职称层级电话付玉红主任医师高级13015297689段国宏主治医师中级13734852538慕海森住院医师初级18947062710魏俊梅住院医师初级15849650016赵亚丽住院医师初级15849948099段国宏/刘艳住院医师初级18847635739慕海森/齐敖德胡住院医师初级158496637099血液净化室护理人员紧急替代制度慕海森/邱丽阳住院医师初级13404894263突发事件与公共卫生事件及重大意外伤害事故，造成社会或公众健康严重损害，为确保在突发事件时能够迅速有效地进行救护工作，使护理人力处于应急备用状态，特制定以下人员替代制度：急救制度：1、护士长立即到岗安排工作，调配科室一线替代人员参加抢救工作，如果人员仍有不足调配二线替代人员。2、各班人员接到通知后十分钟内到达科室参加抢救，任何人员不得推诿或拖延时间。替代措施：1、应对护理部抽调：替代人员抽走后，由治疗班护士负责其日常工作；抽走治疗班护士后，由护士长协助付班护士负责消毒班及科内的日常工作。2、8小时外，有急诊透析患者时，通知备叫班人员。3、如有大量患者：需2人加班时，由护士长和备叫人员值班；需3人加班时，由护士长和备叫人员与治疗班人员值班；需5人以上加班时，报告护理部。护理人员要求：1、树立安全第一、责任重于泰山的意识。2、服从分配，听从指挥，积极做好抢救工作。3、手机、小灵通二十四小时开机，如有外出及时通知护士长，留联系电话，以便护士长及时调配人员替代。10水处理间管理与透析用水质量检测制度为保证透析用水质量要求，防止透析用水并发症发生，保证患者的安全，特制定本制度。一、水处理系统的运行与保养：1、水处理间应保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。3、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。(1)、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2次。一般每2年更换一次。(2)、活性炭过滤器反洗周期为1～2次/周，建议每2年更换一次。(3)、树脂软化器阴离子交换树脂一般每1～2年更换一次。(4)、再生装置其再生周期为每2天再生1次.(5)、精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般一季度更换一次。(6)、反渗透膜每2～3年更换1次。4、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。115、做好维护保养记录。二、透析用水的水质监控：1、电导率正常值约10μs/㎝。2、纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。3、细菌培养应每月1次，要求细菌数200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少检测1次。4、内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数200cfu/ml，内毒素2EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。5、化学污染物情况至少每年检测1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。三、水处理间消毒制度1、反渗透膜每6～12月用0.2%过氧乙酸消毒1次。2、透析用水管道每6月用0.3%过氧乙酸消毒1次。3、室内空气每日空气消毒机消毒2小时。4、水处理间每月进行空气细菌培养。12血液净化室透析器材使用登记制度一、透析器材严格分类存放在透析库房，通风良好，距地面≥15cm，距墙壁≥15cm。二、科室在使用前必须严格检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等质量和安全性方面的问题,发现问题应立即停止使用，及时向感控科和药剂科报告，并做好相关登记。三、使用中如发生热原反应、感染或其它异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记录现场情况,对实物进行封存，同时报告院感科、药剂科、医务科和护理部。四、科室每月统一清点库房，登记透析器材使用情况，检查有无破损、失效及存在质量问题的物品，对于要过期的物品单独摆放便于及时使用和更换。五、使用后的一次性透析用品须按《医疗废物管理条例》的规定暂存、转运和处理,禁止与生活垃圾混放,避免回流市场。13透析液和透析用水质量检测制度一、做好水处理设备的维护与保养。二、做好透析用水水质和透析液的监控：1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。3、每台透析机至少每年检测透析液内毒素一次，要求内毒素2EU/ml，每3个月进行一次透析用水内毒素检测，要求内毒素2EU/ml，采样部位同上。4、定期进行透析液离子浓度的检测，结果应符合规定。5、透析用水的化学污染物至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合2008年AAMI标准。14血液净化室病人登记制度根据《卫生部办公厅关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》要求，结合我院实际制定本制度。1.对所有于我院进行血液透析的患者，主管医生、护士均应对其进行检查，做出明确诊断，以获取基本病例信息并进行实名登记。2.初诊患者3个月后复查抗体四项、乙肝五项、乙肝病毒定量、丙肝病毒定量、甲肝、戊肝；维持透析患者每半年应对患者做一次抗体四项检查，每3个月行透析评价，并认真登记；肝炎标记物患者登记于传染病登记记录本上。3.专人负责、严格报送；透析室主管医生为病例信息报送人，要求在完成每例血液透析治疗后