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肺部曲霉菌感染的CT诊断苏州大学附属第一医院影像中心高回青胡春洪gaohuiqin2011@163.com男，54岁，急粒M1。化疗后4天，粒缺。发热。第一次CT检查测试病例•抗炎抗病毒治疗2周，仍发热。第二次CT•第三周，低热不退。第三次CT复查根据病史及CT表现，该例的诊断：A.病毒性肺炎B.真菌感染C.大叶性肺炎D.肺癌伴肺不张E.机化性肺炎纤支镜病理证实-侵袭性支气管曲菌病纤支镜去除气道内坏死物、疏通后2w第四次CT曲霉菌病是真菌感染中最常见的一种。急性白血病患者本病发生率是淋巴瘤和实体器官移植受者的20倍误诊，不及时治疗病死率高达30%~90%肺和副鼻窦常见易感人群长期应用广谱抗生素免疫力低下血液病糖尿病结核慢性阻塞性肺病艾滋病使用免疫抑制剂诊断标准（2005年国际抗感染化疗年会ICAAC）•宿主因素•肺部感染的临床特征•病原菌检测•微生物学检查依据（临床诊断）•组织病理学依据（确诊）宿主因素外周血中性粒细胞减少，计数0.5×109/L，持续超过10d体温38℃或36℃，并伴有以下情况之一•之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）•之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗•有侵袭性真菌感染病史•患有艾滋病•存在移植物抗宿主病的表现•持续应用类固醇激素3周以上•有慢性基础疾病，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养，长期使用广谱抗生素治疗等临床特征主要特征•特征性胸部影像学表现•如侵袭性肺曲霉菌感染的影像学特征：早期出现胸膜下密度增高结节实变影，数天后病灶周围出现晕轮征，约10至15d后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征次要特征•非特征性临床表现•肺部感染的症状体征•影像学出现新的肺部浸润影•持续发热96h，常规抗菌治疗无效肺曲菌病根据宿主的免疫反应，疾病分为4种类型：Ⅰ型(曲菌球):寄生性或非侵袭性Ⅱ型(过敏性支气管肺炎,ABPA）；Ⅲ型(半侵袭性或慢性坏死性)；Ⅳ型(侵袭型：支气管、血管侵袭)免疫状态抑制正常超敏过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）肺曲菌球（寄生性或非侵袭性）慢性坏死性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病（支气管、血管）轻度重度1.曲菌球•临床：免疫正常者的寄生型感染，25-50%出现在肺结核患者•机理：真菌菌丝与细胞碎屑，粘液混合的团块寄生于肺空洞或扩张的支气管中形成•影像表现:肺空腔内圆形软组织团块影，可随体位变化移动，病灶多位于肺外周带，邻近胸膜常常增厚Case1男，24岁，左肩背酸痛5月余,既往有TB史手术证实为曲菌球94年98年Case4，女，62岁，痰中带血两天。支扩史6年手术证实为曲菌球曲菌球因重力作用随体位变化而移动前一病例，俯卧位CT2.过敏性支气管肺炎型（ABPA）•支气管肺组织对曲霉菌的超敏反应，主要为I型和III型变态反应•多见于哮喘、肺囊性纤维化及肺移植后患者。常有过敏史、嗜酸性粒细胞增多和对过敏原反应阳性•病理：肺段及亚段扩张的支气管内充填含大量嗜酸性粒细胞及散在真菌菌丝的粘液，邻近支气管壁呈纤维化及慢性炎症反应影像学表现急性期：•实变或磨玻璃影（80%）；•支气管扩张及粘液嵌塞（30%）；•肺膨胀不全（20%）慢性期：•支气管扩张•粘液嵌塞，肺叶收缩•呼气相，空气储留现象3.半浸润型（慢性坏死性曲菌病）•常发生于轻度免疫抑制患者，如糖尿病、慢性阻塞性肺病，长期使用激素，营养不良等•病理:坏死性肉芽肿性炎症，合并肺纤维化及机化性肺炎。•影像表现为单侧或者双侧肺叶段分布的单发或多发结节或（和）实变影，缺乏特异性，易误诊为肺结核•Case5女性，53岁，咳嗽，间断咯血1月，无基础疾病及免疫抑制Case6糖尿病患者，女，62岁，咳嗽咳痰一月余2011-03-082011-3-22手术后病理示坏死性肉芽肿性炎，可见曲菌团，周围局灶性纤维增生Case7男，47岁，乙肝十余年，胃底静脉曲张出血入院；住院中，出现低热。3-11抗炎治疗后好转出院4-19出现发热，T39℃痰培养两次发现霉菌。伏立康唑抗真菌治疗2w后复查Case8男，77岁，咳嗽咳痰一月余左上肺穿刺提示为曲菌感染伏立康唑抗真菌治疗后4.侵袭性曲菌病•最常见的机遇性肺部真菌感染•主要见于中性粒细胞绝对计数小于500的重度免疫抑制患者。•分为血管性和气道性•感染途径为吸入真菌孢子至远端气道及肺实质内，由于患者缺乏免疫机能，孢子发育成熟形成菌丝，并侵入肺血管及气道，导致肺动脉栓塞、出血、肺坏死及系统性播散，25-50%的患者播散至CNS、肾脏及消化系统•菌丝侵入并阻塞小的肺动脉，形成出血坏死性小结节，表现为伴有晕征的小结节影，多位于肺外周•菌丝阻塞中等的肺动脉，形成出血梗死灶，影像表现为以胸膜为基底的楔形实变影•经2-3W治疗后，梗死的肺组织液化、收缩，病灶内形成空气影，“空气半月征”。特征性，提示好转血管侵袭性曲菌病•肺结节伴晕征•外周分布•楔形坏死灶•抗真菌治疗后，空洞形成，“空气半月征”治疗前治疗后2wCT表现特征性胸部影像学表现主要特征•早期出现胸膜下密度增高结节实变影•数天后病灶周围出现晕轮征•约10至15d后肺实变区液化坏死，出现空洞或半月征次要特征•影像学出现新的肺部浸润影•持续发热96h，常规抗菌治疗无效同一病例可见多种形态表现并存女，23岁，急淋，肺曲菌感染•空洞、半月征、结节并存抗真菌治疗2W后女，28岁，急性红白血病；化疗结束前后，一直反复发热。粒细胞计数0.03×10E9/L，粒缺期4-205-13两性霉素B抗真菌、抗感染联合治疗2W后复查，原病灶吸收，出现新发结节5-18粒细胞回升，度过粒缺期。无发热；5-20（1W后）复查CT第三次化疗，粒缺期，出现寒战、发热、咯血等症状。6-27检查胸部CT，见两肺多发新病灶•科塞斯联合伏立康唑抗真菌、继续抗感染治疗，予升白细胞治疗。•7-3白细胞回升，渡过粒缺期。左上叶灌洗液见红细胞、中性粒细胞、尘细胞，未见异型细胞。左上叶前段黏膜肺泡腔内见纤维蛋白样渗出物，病理见真菌。继续抗感染、抗真菌治疗7-139-6气道侵袭性曲菌病•临床：占侵袭性肺曲菌病的10%-30%，一般发生于严重粒细胞减少症或AIDS患者。•病理：小气道壁液化坏死及中性粒细胞浸润•气管支气管炎型：可表现正常，偶尔出现气管或支气管管壁增厚•细支气管炎型：小叶中心结节及“树芽征”•支气管肺炎型为支气管周围实变男，23岁，尿黄3个月，发热2周。无咯血。谷丙1133U/L，谷草657U/L10-2011-2，抗痨治疗无效，高烧不退。GM阳性。11-29，抗真菌治疗3w后。热退，临床症状好转。细支气管炎型与粟粒性肺结核鉴别粟粒性肺TB。女，45岁，SLE,3年，发热1月肺部真菌感染。女，37岁，急淋，化疗后发热1W糖尿病患者，男，77岁，慢支20年，有长期外购含激素类药物使用史，近二十天咳嗽，白色泡沫痰3-11两肺多发小结节、空洞，延支气管走行分布3-184-22伏立康唑联合科塞斯抗真菌治疗后，明显好转2.细支气管炎型男，23岁，重症肝炎。发热2周。无咯血。谷丙1133U/L，谷草657U/L10-2011-2，抗痨治疗无效，高烧不退。GM阳性。11-29，抗真菌治疗3w后。热退，临床症状好转。细支气管炎型与粟粒性肺结核鉴别粟粒性肺TB。女，45岁，SLE,3年，发热1月肺部真菌感染。女，37岁，急淋，化疗后发热1W3.支气管肺炎型女，SLE，发热，咳嗽女，50岁，急性单核细胞白血病，化疗结束后1天，发热（T38.5），WBC2.69，GM试验可疑阳性伏立康唑、泰能、悉能抗感染治疗2W，咳嗽，仍间隙发热伏立康唑联合科塞斯抗真菌、降低抗生素阶梯1W，咳嗽好转，体温正常糖尿病患者，男，77岁，慢支20年，有长期外购含激素类药物使用史，近二十天咳嗽，白色泡沫痰3-11两肺多发小结节、空洞，沿支气管走行分布4.混合型3-184-22伏立康唑联合科塞斯抗真菌治疗后，明显好转病例分享0d女，26岁，急单M4。头晕乏力伴鼻出血1周0d3d14d20d29d30d36d43d87dGM：3.884FOB免疫状态抑制正常超敏过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）肺曲菌球（寄生性或非侵袭性）慢性坏死性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病（支气管、血管）轻度重度小结•肺部曲菌病类型与机体免疫状态有关•不同类型肺部曲菌病CT表现有差异•典型表现者，能够做出准确诊断•不典型者，需要结合临床，甚至靠病理确诊谢谢！