重症急性胰腺炎

精品文档.重症急性胰腺炎诊治常规1.病因及定义1.1病因：常见胆石症、酒精、高脂血症（高甘油三酯血症）；少见ERCP、药物（速尿、激素、四环素等）、腹部外伤、手术、休克、高钙血症，自身免疫性、病毒感染，肿瘤（40岁）。病因不能明确者称为特发性。1.2急性胰腺炎：符以下3条中的2条：急性、上腹或左上腹部中到重度持续性疼痛，可有阵发性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高≥正常值上限3倍；影像学提示胰腺有形态改变。1.3重症急性胰腺炎（SAP）：诊断急性胰腺炎基础上，最新国际标准推荐“持续（48小时以上）的器官功能衰竭（改良Marshall某一系统评分2分）”表一判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统项目评分01234呼吸（Pao2/Fio2）400301-400201-300101-200101循环(收缩压，mmHg)9090补液后可纠正90,补液不能纠正90,pH7.390,pH7.3肾脏（肌酐，umol/L）134134-169170-310311-439439注：中度急性胰腺炎（MSAP）：急性胰腺炎且满足下列情况之一（Ranson评分3分，APACHEⅡ评分8分，BISAP评分≥3分，MCTSI评分≥4分），可有一过性（48h）的器官功能障碍；恢复期出现要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周肿胀等。临床上有一部分患者有从中度（MSAP）转化为重度（SAP）可能，注意病情的动态观察。精品文档.BISAP参数0分1分血尿素氮（mg/dl）≦2525意识障碍（GCS评分）1515SIRS无有年龄（岁）≦6060胸腔积液无有MCTSI项目评分胰腺炎症反应分级正常胰腺0胰腺和胰周炎性改变2单发或多个积液区或周脂肪坏死胰腺坏死分级无胰腺坏死0坏死范围≦30%2坏死范围30%4胰腺外并发症胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等2精品文档.2.监测2.1生命体征2.2血流动力学：CVP,PICCO(尤其对老年人、心肾功能不全的病人)2.3血常规、血糖、肝肾功能、血气分析、胸片等2.4腹内压：腹围、膀胱压。2.5适时复查CT:评估胰腺进展及局部并发症（急性胰周积液积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿）3.治疗3.1液体复苏：早期积极大量快速液体复苏，每6小时评估一次复苏效果（复查血流动力学及组织灌注指标），及时调整复苏策略（注意氧合指数变化）。（因个体差异较大及病人所处的疾病时期不同，复苏的力度也不尽相同）3.2抑酸抑酶：PPI抑制胃酸，生长抑素或类似物抑制抑酶分泌3.3器官功能支持：ARDS/呼吸衰竭时考虑机械通气（有创/无创）；急性肾功能衰竭时应用CRRT(也有国内文献报道CRRT可清除炎性介质、缩短SIRS状态时间，故建议未达到肾衰指标时也应早期开启)。出现腹腔间室综合征应及时降低腹内压，请外科协助治疗。3.4对症治疗：胃肠减压、定时灌肠(警惕腹腔间室综合征)、对症止痛（建议杜冷丁，避免应用吗啡、阿托品、654-2）。3.5预防感染：常规使用抗生素（抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则）：三/四代头孢、喹诺酮类、碳氢霉烯类、甲硝唑/奥硝唑。精品文档.3.6营养支持：血流动力学稳定后可开始，逐步过渡至胃肠营养，建议尽早留置空肠营养管。监测血脂水平变化。3.7预防下肢深静脉血栓3.8维持水电解质平衡，警惕前期复苏引起的高钠高氯血症。3.9局部并发症处理：大多数急性胰周液体积聚和急性坏死物积聚可在发病数周内自行消失，无须干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征，无菌的假性囊肿和包裹性坏死大多数也可自行吸收，少数直径大于6cm且有压迫征象，或出现感染症状时予以微创引流。胰周脓肿首选穿刺引流，效果差时考虑外科手术。