药物咨询经典案例

药物咨询经典案例分享浙医二院药剂科何巍药物咨询窗口及免费科普宣传资料药物咨询窗口工作流程记录数据统计分析药讯刊登窗口咨询，数据记录。全年共接受咨询8449人次。咨询记录规范化、标准化。全年完成《浙医二院药物咨询窗口咨询记录表》347份。加强数据管理，定期分析、点评。全年共撰写药物咨询窗口咨询案例点评6篇，共64个案例。点评内容刊登在本院药讯《药学信息与服务》上。回复咨询药物咨询内容比例药物供应情况,36.64%药物不良反应,11.08%药物用法用量,18.95%药物相互作用,5.77%疾病治疗相关问题,14.25%其他,10.64%特殊人群用药,2.67%案例1•患者既往病史：慢性支气管炎；•患者既往用药史：注射用胸腺肽（20mg，皮下注射，BIW）；•咨询内容：使用胸腺肽期间是否可以接种流感疫苗？甲流感H1N1疫苗有效保护期多久？药师答复•胸腺肽合用病毒性疫苗，可能增强疫苗的免疫应答，同时也会增加不良反应（过敏性反应）的发生，因此，建议接种疫苗前停用胸腺肽，除非患者确实存在免疫受损。流感疫苗的免疫期约6～10个月。一些常见疫苗的免疫期•乙肝疫苗5～8年•甲肝疫苗≥5年•脊髓灰质炎疫苗3～5年•麻疹疫苗4～6年•乙脑疫苗1年•流脑疫苗0.5～1年•黄热病疫苗10年•卡介苗5～10年•白喉类毒素3～5年•破伤风类毒素5～10年•破伤风抗毒素3周•狂犬病疫苗3月•抗狂犬病血清3周其他相关•以往的流感疫苗偶尔可与茶碱、华法林和苯妥英等药物发生相互影响，正在接受这些药物治疗的患者在接种甲流疫苗后的一个月内要注意监测血药浓度。•使用免疫抑制剂的患者注射甲流疫苗可能会影响甲流疫苗的免疫效果。•一些抗病毒药物，尤其是具有抗流感病毒作用的药物，可能会降低甲流疫苗的抗原性，使疫苗的免疫效果下降。•使用干扰素治疗的乙肝患者，由于干扰素也有引起发热等反应的可能性，因此，昀好不要在干扰素治疗期间注射甲流疫苗，以免加重或增加不良反应发生的风险。•患者既往病史：糖尿病；•患者既往用药史：马来酸罗格列酮片（文迪雅）•咨询内容：患者从《钱江晚报》获悉文迪雅有心血管风险，国外已召回。患者服用文迪雅片已2年多，无明显不良反应，开始治疗时4mg×qd，后自行减量至2mg×qd，血糖控制良好。询问是否需要停药？类似案例•患者既往病史：肺结核，高尿酸血症；•患者既往用药史：吡嗪酰胺片（0.5，tid），利福平胶囊（0.45，qm），异烟肼片（0.3，qn）；•咨询内容：患者已用吡嗪酰胺、利福平和异烟肼治疗结核病，现血尿酸升高，可否使用碳酸氢钠片？治疗胃炎的兰索拉唑和铝碳酸镁对抗结核药物有影响吗？案例2①抗结核药物（吡嗪酰胺，利福平，异烟肼）治疗期间使用兰索拉唑，可以使利福平的吸收减少36%，影响抗结核药物的作用；②碳酸氢钠和铝碳酸镁可降低利福平和异烟肼的吸收，影响抗结核药物的疗效；③从药物相互作用的角度看，接受抗结核治疗的患者出现高尿酸血症时，不宜使用丙磺舒（丙磺舒可与利福平竞争肝脏代谢，导致利福平血药浓度升高）、苯溴马隆（苯溴马隆的抗尿酸作用可被吡嗪酰胺灭活）、秋水仙碱（只用于控制痛风症状，无效于降尿酸，且ADR多）；别嘌醇不影响抗结核药物的疗效，可以考虑使用。药师答复点评•患者需要接受长疗程的药物治疗如抗结核治疗时，其他药物与抗结核药物疗效的相互作用将影响治疗的成败。在患者接受抗结核治疗期间，出现其他疾病，使用药物应谨慎。•本案例中，临床药师运用药物相互作用知识指导患者正确使用抗痛风药物。但是，临床药师在咨询过程中忽略了一个问题：什么原因导致患者血尿酸升高？•患者既往病史：肝豆状核变性；•患者既往用药史：青霉胺片；•咨询内容：患者确诊为肝豆状核变性，尿蛋白＋＋＋，医嘱青霉胺片。阅读青霉胺说明书发现青霉胺有引起“蛋白尿”的不良反应，询问是否会加重肾功能的损害？可否用其他药物治疗？平时饮食要注意什么？案例3肝豆状核变性是铜代谢障碍引起的疾病，常伴有血浆铜篮蛋白缺少，表现为血清铜、尿铜升高，疾病主要累及肝、肾、神经系统的损害。青霉胺是肝豆状核变性的首选药物，不能耐受的病人可以使用二巯基丙醇、盐酸三乙撑四胺，配合硫酸锌（50mg/d）治疗。青霉胺治疗期间，有6～20%的病人出现肾功能损害，则需停药。肝豆状核变性患者在治疗期间，应严格控制饮食，特别是避免食用富含铜的食物。药师答复•任何一种疾病都不会脱离日常生活而存在。因而，任何一种疾病的治疗都应考虑饮食的管理，避免不恰当的饮食影响治疗效果，并采用合适的饮食帮助患者早日康复。•以该项咨询内容为出发点，在药讯上整理刊登专题文章《肝豆状核变性的诊断、治疗和饮食管理》。•其他根据咨询热点或较少关注的实际问题整理刊登的专题文章包括：老年患者的合理用药，药物对临床检验结果的影响，妊娠期和哺乳期的合理用药，常用药物在肝肾功能低下时的剂量调整，酚酞的潜在致癌风险和致癌机制等。点评案例4•患者既往病史：晚期结肠癌；•患者既往用药史：氨酚羟考酮片（2#，tid）；•咨询内容：因癌症疼痛使用氨酚羟考酮片，但疼痛未控制，现医生医嘱改用芬太尼贴剂，剂量怎么调整？药师答复•①氨酚羟考酮片每片含对乙酰氨基酚325mg和羟考酮5mg，该患者每天羟考酮的剂量为30mg，转换成吗啡口服剂量135mg/d，相当于芬太尼贴剂25μg/h（4.2mg/贴，q72h）；②必要时，再加用去痛片、散利痛片、氨酚曲马多片、洛芬待因片、氨酚双氢可待因片、喷他佐辛注射液、布桂嗪注射液、芬太尼注射液、吗啡注射液等。点评•阿片类药物等效剂量换算：•癌症疼痛患者使用阿片类药物，应根据疼痛情况进行剂量滴定。药物胃肠外给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服＝1:3可待因130mg200mg非胃肠道:口服＝1:1.5吗啡(口服):可待因(口服)＝1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服):羟考酮(口服)＝1:0.5芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg/hq72h剂量＝口服吗啡mg/d剂量×1/2案例5•患者既往病史：胃炎；•患者既往用药史：硫糖铝混悬液、埃索美拉唑片；•咨询内容：硫糖铝和埃索美拉唑都需要饭前服药，但硫糖铝混悬液说明书中服用硫糖铝后半小时内不能使用制酸剂。询问如何合理安排这两个药物的服药时间？药师答复•建议饭前半小时以上先服用硫糖铝，间隔半小时后，快吃饭时或饭中服用埃索美拉唑。因为硫糖铝需在酸性环境下解离出负电荷胶体，与带正电的渗出物结合，形成保护膜，从而促进溃疡愈合，而埃索美拉唑为肠溶片，胃内pH改变对吸收和药效影响小。点评•硫糖铝和PPI联合使用是临床治疗胃溃疡常用的方案，但很少有医生和药师特意交待患者两个药物的使用顺序问题。这个问题需要我们关注：①硫糖铝至少在pH多少的环境中才能解离出负电荷胶体？完成解离需要多少时间？②各个PPI用药后多少时间开始抑制胃酸分泌，起效后的胃液pH是多少？作用持续时间是多少？案例6•患者既往病史：骨质疏松、腹泻；•患者既往用药史：匹维溴铵片、碳酸钙维D片；•咨询内容：有机钙与无机钙有什么区别？有机钙的吸收是否比无机钙好？老年人如何正确补钙？药师答复①有机酸与钙成盐后，称为有机钙；目前市场上的有机钙包括：乳酸钙、枸橼酸钙、苏糖酸钙和葡萄糖酸钙等。②在各种钙剂中，碳酸钙和醋酸钙的钙含量昀高，是昀常用的钙剂。③各种有机钙常常宣传吸收好，但由于其钙的含量低，吸收进入体内的绝对钙量并不高。④维生素D不缺乏时，膳食钙的吸收率高达30～40%；维生素D缺乏时，常降低到10%；因此，老年人补钙时，同时服用维生素D制剂很重要。⑤钙制剂是钙元素的载体，如果要补充600mg钙，那么就需要服用1500mg碳酸钙、2717mg枸橼酸钙、4615mg乳酸钙、6667mg葡萄糖酸钙，各种氨基酸钙也需要5000mg以上。⑥体内钙的阈值是1000～1500mg。点评•经常可以从各种渠道看到某药厂宣传“×××钙”吸收好，而且这样的宣传确实也引导了一大批消费者，因此，了解每种钙制剂的“钙”含量和吸收率就显得非常重要，能帮助药师正确指导患者选用钙剂，真正达到“安全、有效、经济”的目标。•保健品是咨询窗口的热点，如美拉托宁，孕妇用叶酸等。案例7•患者既往病史：糖尿病，老年性骨关节炎；•患者既往用药史：硫酸氨基葡萄糖胶囊（0.25g，tid）、塞来昔布胶囊（0.2g，bid）；•咨询内容：糖尿病患者是否可以服用氨基葡萄糖？药师答复•糖尿病患者可以使用氨基葡萄糖，因为：①氨基葡萄糖被人体吸收后用来合成大分子的粘多糖，而不是分解成葡萄糖供能；②硫酸氨基葡萄糖常用量为1.5g/d，即使转化为葡萄糖，仅相当于1.5g葡萄糖，与一调羹米饭的糖分相似；③大剂量动物实验和治疗剂量的人体实验均未发现氨基葡萄糖引起血糖升高。点评•糖尿病患者有恐“糖”心理，不但生活中恐“糖”，而且治病用药时也恐“糖”，对“糖衣片”和药名中有“葡萄糖”字样的药物（如氨基葡萄糖、葡萄糖酸钙等）也敬而远之，有时就会影响治疗方案的制订。医务工作者要耐心向患者解释：糖衣片的含糖量相当于几粒米饭的糖分、氨基葡萄糖此“糖”非彼“糖”，提高患者用药的依从性。•患者在阅读埃索美拉唑镁肠溶片的说明书时发现注意事项第5条这样描述“伴有罕见的遗传性疾病，如果糖耐受不良、葡萄糖－半乳糖吸收障碍或蔗糖酶－异麦芽糖酶不足的患者，不可服用本品。”咨询：患有糖尿病、糖耐量不良，是否可以使用埃索美拉唑镁肠溶片？类似案例•患者既往病史：老年性瘙痒症；•患者既往用药史：西替利嗪片（10mg，qn）和丙酸睾酮注射液（25mg，肌肉注射，qw）；•咨询内容：患者为老年性瘙痒症，为何使用丙酸睾酮治疗？案例8药师答复•老年性皮肤瘙痒症是因皮脂腺功能减退，造成皮肤干燥，引起泛发性的全身瘙痒。由于组胺在本病发病机制中不是主要致痒物质，因此，抗组胺药物对缓解本病的瘙痒效果不佳。而雄激素是昀重要的促皮脂腺活性激素，男性患者通过使用雄性激素（丙酸睾酮或甲睾酮）来提高体内雄激素水平，促进皮脂腺的增殖和分化，增加皮脂分泌，达到治疗目的，因此，雄激素可以治疗男性老年性瘙痒症。但需要注意雄激素的不良反应，前列腺增生、前列腺癌、冠心病和心衰患者需慎用。点评•这是一个老药新用的例子。随着一些疾病发病机制的阐明，某些老药会以新的身份再登医学舞台，医院药师应经常关注与疾病治疗有关的药物信息，指导患者正确使用药物。•同时，这也是激素类药物适应症外用法的典型例子。类似案例1•患者既往病史：患者女性，23岁，脂溢性脱发，就诊皮肤科；•患者用药史：甲状腺片，20mg，qd；•窗口药师询问：为什么脂溢性脱发要用甲状腺素治疗？类似案例2•患者既往病史：前列腺炎，性功能障碍（ED）；•患者既往用药史：他莫昔芬片，10mg，QD，连续治疗20天；•咨询内容：患者因前列腺炎和ED就诊于泌尿外科名医门诊，专家医嘱他莫昔芬。询问：他莫昔芬是治疗乳腺癌的药物，医生是否开错了药？类似案例3•患者既往病史：先兆流产；•患者既往用药史：黄体酮注射液，20mg，肌肉注射，BIW；•咨询内容：患者首次怀孕，无流产史，孕五周出现子宫出血，医嘱黄体酮注射液（20mg，肌肉注射，BIW），并要求休息；治疗后，情况好转，但仍偶有出血，医生建议加大黄体酮给药剂量（40mg，肌肉注射，BIW）。咨询：增加黄体酮剂量是否会对胎儿造成不良影响？•患者既往病史：肠镜检查；•患者既往用药史：聚乙二醇电解质散；•咨询内容：因肠镜检查需要肠道准备，询问是否将聚乙二醇电解质散（舒泰清）二盒化2000ml水中？案例9我院现有3个聚乙二醇电解质的产品，配方基本相同，但化液的要求不一样：①舒泰清（北京）药业有限公司的聚乙二醇电解质散，每盒中包含A、B药粉各6包，（1包A＋1包B）化125ml水，一盒化750ml水，二盒化1500ml；②江西恒康药业有限公司的方法聚乙二醇电解质散，一盒中包含A、B、C药粉各1包，一盒化1000ml水，二盒化2000ml；③深圳万和制药有限公司的复方聚乙二醇电解质散，一包137.15g，用2000ml温水溶解。药师答复•我院消化内科的肠镜预约单上只有恒康正清的使用方法，未包括其他两