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肝癌外科治疗的进展我国是肝癌大国•肝癌在我国癌发生中占第二位•每年新发肝癌30万例•全球每年新发肝癌的40%在我国•肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病人数占全球的45%，发病率和死亡率都居于肿瘤谱的第二位。目前，由于病毒性肝炎、黄曲霉素污染、水源污染、饮酒等问题仍没有得到很好的控制，因此肝癌发病率仍然在进一步上升，应该引起高度重视。（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；（2）无明显黄疸、腹水或远处转移者；（3）肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；（4）心、肝、肾功能耐受者。肝癌的治疗首选手术切除，主要是针对早期肝癌（肿瘤在3cm以下）患者，早期切除肿瘤是提高生存率的关键。手术适应证为：手术治疗发展史肝癌手术治疗历经了以下过程肝切除术的基本原则：•彻底性：完整切除；切原物肿瘤残留。•安全性：最大限度保留正常肝组织；降低手术死亡率和手术并发症。•术前对肝功能储备进行评估，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能，采用CT和/或MRI计算余肝体积。根治性切除：•肿瘤数目不超过2个•无门静脉主干及I级分支、肝总管及I级分支、肝静脉主干及腔静脉癌栓•无肝内外转移•完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌•术后影像学检查无肿瘤残余•术前增高的AFP于术后2个月内降至正常姑息性性切除：•合并有门静脉、腔静脉癌栓•合并有胆管癌栓•合并有肝硬化门静脉高压症•难切性肝癌姑息性非切除外科治疗如术中肝动脉结扎何/或肝动脉、门静脉插管化疗肝癌治疗发展过程•①大肝癌规则性切除阶段（50～70年代）；•②小肝癌规则性叶段切除阶段（70～80年代）；•③小肝癌局部切除，大肝癌缩小后切除和不能初期切除肝癌的综合治疗阶段；•④危险部位肝切除手术的探索和以手术治疗为主，非手术治疗（介入、无水酒精癌块内注射、冷冻、射频、微波、超声聚焦等）为辅的配套综合治疗阶段（90年代）。•是否有可能发展到小肝癌作肝移植和进展期肝癌作肝移植联合其他治疗的阶段（21世纪早期），有待进一步观察。小肝癌的手术切除“早想、早诊、早治”三早方案1、肝癌高发地区和高危因素人群要早想到肝癌易发，早期诊断依靠a-FP定性诊断与影像学（B超、CT等）作定位诊断。2、早期小肝癌（＜5cm）需施行切除手术，据上海医科大学中山医院（1998）报告735例切除后5年存活率为64．9％，1996年国外多篇报道如nakajima为57％、lee50％、inoue49．7％，而上海二军大东方肝胆外科研究所却高达76．0％。3、小肝癌术式有两种类型：局部切除和规则性肝叶、段切除术。两组相较，从存活率来说，据上海中山医院（1997）报道，以规则性切除为佳（1、5、10年存活率分别为90.1％、67.8％、54.8％）而局部切除组为87.9％、59.7％、42.7％，但二者无统计学差异，p＞0.05。日本第12回全国统计，直径≤2．0cm存活率5年为55．9％，10年为26．6％，直径2．1～5cm则分别为45．8％和16．1％。大肝癌切除•上海医科大学中山医院1998年报道，大肝癌切除术后5年存活率1958～1970年为12．0％，1971～1983年为19．0％，而1983～1996年上升为45．3％。•国外bismuth为40％、vauthey为41％。究其原因一是技术提高，二是影像学检查技术的进步，后者使临床大肝癌临床检出时平均直径有所减小。日本第12回全国肝癌追踪报道，5年总的存活率为12．2％，10年为18．8％；直径5．1～10cm者分别为33．4％与17．5％，而直径≥10cm者分别为27．6％与16．1％。•大肝癌切除难点在于右半肝切除，为了减轻阻断整个第一肝门对肝功能的损害，可以仅阻断右半肝门静脉支。（严律南的办法，即在左右肝管汇合上方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角钳，在肝实质中、glisson鞘外，作钝性分离，在肝总管后方，游离出门静脉，阻断其右支作右半肝切除，大大减少术中出血，提高了手术的安全性。）肝非规则性切除（局部切除）非规则切除的解剖学基础•切线位于距肝癌块边缘1～2cm，不按肝的局解的叶、段切除，切断和结扎了血供主干，产生的问题是相应的无血供肝组织能否存活呢？临床经验证实：单纯结扎肝动脉有足够的侧支循环可安全施行；单纯结扎门静脉分支，相应侧肝实质有损害，发生脂肪变性，细胞萎缩，功能减退，但不会坏死；单纯结扎胆管分支，也会发生相应肝组织萎缩，二级以上分支结扎，如无感染，功能可逐渐代偿，但右肝管不能结扎，左肝管不宜结扎。最大的问题是肝静脉和联合性损伤，对肝静脉的传统观点是肝静脉（肝中、肝右、肝左）间无吻合支，结扎一支后应作相应肝叶段切除。但近年来研究（hermann，区庆嘉），如果肝静脉结扎叶的肝动脉，门静脉完整，有一条肝静脉保持通畅，此时结扎肝段静脉，不会引起受累叶坏死，可以保留，是肝静脉结扎的现代观点。在上述前提下，区庆嘉认为肝中静脉支损伤结扎，无需切除相应肝段，肝静脉外伤撕裂，难以修补，可作单纯结扎。肝门部手术，遇到肝中静脉挡道，可以结扎。他还认为肝动脉、门静脉、胆管分支同时结扎，相应肝段有血循代偿，暂时仍有功能，逐渐变性坏死、纤维化。肝管三级分支的以远部分，受累区不必切除。总之，受累区分支越小，相应肝实质区受累越小，代偿越好。越接近未受累区的肝实质代偿越好。何生在新鲜尸体上研究发现：①三支肝静脉间有吻合支（近肝包膜四、五级分支间）；②肝中静脉与肝短静脉间有吻合支，可引流Ⅳ、Ⅴ肝段；③肝静脉与门静脉之间有吻合支，右肝多。肝癌切除复发后再切除•上海医科大学中山医院1999年报道，肝癌切除后5年复发率为54．1％～61．5％，小肝癌为43．5％，该院（1998）报道肝癌复发再切除5年存活率自第一次手术算起为50．9％。•上海东方肝胆研究所（1996）为53．2％，南京医科大学附一院为41．5％，而imoka达79％。•值得指出的是，再切除时为小肝癌，再切除后5年生存率为46．5％，如为大肝癌，则5年无生存者。因此，必须在第一次肝切除术后作定期随诊，动态监测a-FP和定期行B超检查，以便及早发现尚无临床症状的复发性小肝癌。北京邮电医院有1例大肝癌作右肝半切除后复发，共手术达4次，至1996年已存活9年。不能切除的肝癌缩小后切除缩小方法主要是介入疗法（主要是肝动脉插管栓塞化疗），也可联合作导向治疗、局部冷冻、化疗、放疗等，一般认为三联治疗优于二联，二联优于单一治疗，但仍以肝动脉栓塞或加化疗为首选。再切除时机是肿瘤直径缩小50％以上，肝功能恢复时。上医报告二期切除的5年生存率与小肝癌相仿，达71．4％以上。上海长征医院报告为61．5％，浙江医科大学附一院为60.5％。因此上海中山医院认为上述疗法已使60年代不能切除肝癌5年生存率由零提高到的水平。二期切除出现10年存活者，提示肝癌已由不治之症变为部分可治之症。难切性肝癌主要包括：(1)癌肿巨大尤其与膈肌或邻近脏器紧密粘连甚至侵犯者；(2)肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者；(3)特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝脏主要血管同时又伴明显肝硬化者；(4)肝癌切除术后复发再切除或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛粘连者。精细的肝脏解剖(尤其是肝门部的解剖)，良好的血流控制(如：全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方法的应用)，手术器械及技术的改良(如超声刀、使用多功能手术解剖器的刮吸法断肝术、用绕肝提拉法和止血板的前入路肝切除术、逆行切肝术、血管外科技术等在肝脏外科的应用)有效地提高了难切性肝癌的手术切除率，实践证明是安全、可靠的。困难肝切除如肝尾叶切除和肝中叶切除。肝尾叶切除应注意下列各点：①熟悉局解。尾叶深嵌在前方的第一肝门结构与后方的第三肝门间，门静脉、动脉、胆管均来自肝门、静脉经1～4支肝短静脉注入下腔静脉。②采用屋顶状切口，直视下进行解剖。③若联合作左半肝切除术，从左向右翻转肝脏，得以显露尾叶。④预先游离肝下和肝上腔静脉及第一肝门，放好绕线，必要时可控制血流。肝中叶切除则为同时切除左内叶和右前叶，术中须①在b超引导下，标出肝静脉走向，精确划分肝叶；②先显露第一肝门结构后，分别从左、右叶裂斜行向下切肝到腔静脉前缘，同时在第二肝门必须保留与左、右肝静脉共干的肝中静脉，但结扎全部分支；③切肝前，分别游离肝上与肝下下腔静脉，绕线备随时可加阻断，第一肝门亦同时阻断，实现无血切肝；④肝创面不强行对合缝合，仅作出血点缝扎，以大网膜覆盖；⑤胆总管切开置管引流等。肝癌合并门静脉、肝静脉、下腔静脉局部癌栓的手术不少单位对伴有门静脉主干癌栓的大肝癌施行肝切除及切开门静脉取栓，如日本京都大学曾行1例上述手术成功，术后已健在2年多。tanaka（1996）报道62例门静脉主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切除术，中位生存期达305天，而保守治疗仅90天。日本还报告可将有癌栓的门静脉切除，作对端吻合或用自体血管作重建。如癌肿已侵犯肝静脉，也可以施行肝静脉切除，然后用自体血管作重建。至于肝癌伴有下腔静脉癌栓者，可在腔静脉门静脉－腋静脉间应用转流泵，然后将全肝血流在第一肝门处阻断下，行腔静脉切开取栓，也可以切除有癌栓的下腔静脉段，用人工血管来重建，日本京都大学作10例，有1例存活已超过1年。也有癌栓已侵入右心房切开心房取栓的报告。将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，可以有以下优点：•(1)可以防止癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率，减轻胃肠道水肿，改善患者的自觉症状；•(2)门静脉血流恢复通畅，可促进肝脏功能恢复；•(3)肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合治疗提供了机会与条件；•(4)可以提高这部分患者的生存率。上海复旦404例肝癌合并门静脉肉眼癌栓的临床资料，发现经以手术为主的多模式综合治疗后1、3、5和10年生存率分别为52.59%、25.97%、20.42%和11.33%，中位生存时间达13.46个月，效果明显优于非手术治疗。肝移植•目前我国每年大约有4000例肝移植手术，其中原发性肝癌占40%。•肝移植仅为补充治疗手段，用于无法手术切除的；不能进行射频、微波和TACE治疗的或肝功能不能耐受手术切除的病人。•肝移植适应证标准：国际有Milan标准和UCSF标准.国内尚无统一标准，如已有上海复旦标准、杭州标准和成都标准等。1996年Mazzaferro等推荐了Milan标准：•单个肿瘤结节，直径≤5cm；•多结节者≤3个，最大直径≤3cm，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。•其余还有加州旧金山大学的UCSF标准及匹兹堡移植中心的改良TNM标准。•按照上述标准，Marsh等回顾分析了1981-2002年间匹兹堡医学中心407例肝癌肝移植病例。研究表明不符合现行移植标准的肝癌患者中有27%～49%可以行肝移植。可见，上述各项标准均存在不同程度的缺陷，且太过严格，至少还应有进一步扩展的空间。•目前一致的意见是小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除术后的5年生存率高或相近。上海复旦自2001年4月至2006年2月共完成251例肝癌肝移植，术后1、2、3年的生存率及无瘤生存率分别为：80％、69％、63％及78％、76％、76％。非手术治疗的主要方法肝癌的微创（介入）治疗进展微创技术、亦称介入治疗技术，包括：•间质消融疗法（去血疗法，如射频微波、激光、冷冻、乙醇消融以及聚位超声）•经血管化疗栓塞。发展概况1963年Cooper首先提出冷冻用于治疗肝癌。1983年Bown首次报道用激光疗法热消融肿瘤，随后Hashimoto和Steger等首先报道了激光治疗肝癌。1986年日本Tabuse等研制成小管径同轴微波系统可用于经皮消融深层的肝组织，1990年微波消融技术被用于治疗肝癌。1990年McGahan和Rossi等提出射频消融治疗肝癌。1983年SugtnxaL首次报道用乙醇消融治疗肝癌。高功能聚焦超声是一种既能定位，又能瞬间产生高温治疗肝脏。1975年Goldstain等首次报道经导管肝动脉栓塞术治疗肝脏恶性肿瘤。1981年Kato提出