工伤职工旧伤复发二次手术治疗申请表

工伤职工（旧伤复发）二次手术治疗申请表单位名称：单位编码：姓名性别身份证号码社保编码受伤时间工伤认定书编号认定时间鉴定结论伤残部位及程度单位联系电话病史及治疗经过工伤职工签字：年月日协议医疗机构意见主治医生签字：联系电话：盖章年月日用人单位意见经办人：单位负责人：盖章年月日工伤康复科意见科室领导:盖章年月日备注填表说明：1.此表由用人单位在工伤职工旧伤复发或二次住院治疗时填写，同时提交工伤认定书复印件诊断证明书检查报告单。2.病史及治疗经过一栏填写受伤情况诊断及治疗经过；申请治疗时工伤保险参保缴费是否正常。3.协议医疗机构意见一栏主治医生应详细填写诊断情况，下一步治疗方案及是否符合住院条件。4.用人单位意见一栏填写是否同意该职工住院治疗，此表由用人单位送交社保局工伤科审批。以上内容请仔细阅读，详细填写。