类风湿性关节炎的护理

类风湿关节炎患者的护理程俊兰教学目标【掌握】1．类风湿性关节炎的临床表现；2．类风湿性关节炎的护理评估、主要护理诊断和护理措施；3．类风湿性关节炎的健康指导。【熟悉】1．类风湿性关节炎的概念、病因；2．类风湿关节炎的诊断和治疗要点。【了解】1．类风湿性关节炎的发病机制与病理改变；2．类风湿性关节炎的实验室检查概念RA是累及周围关节为主的多系统、炎症性自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性、多关节炎性病变为主要特征。流行病学•类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族•在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%•RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁•女性与男性患本病的比例为2-3:1病因1、环境因素：感染因素、潮湿、寒冷、创伤等2、遗传因素：3、免疫因素：发病机制Ag滑膜炎T细胞血管炎细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等淋巴细胞浸润，纤维素沉着破坏关节软骨和骨C反应蛋白、血沉升高RF+IgG形成免疫复合物被补体激活滑膜增厚，绒毛形成病理关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现临床表现•1.关节表现•关节疼痛与肿胀•晨僵•关节畸形•关节功能障碍关节疼痛与肿胀•关节疼痛是最早的关节症状•最常出现在小关节的部位:手关节如腕、掌指关节、近端指间关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节•多呈对称性、持续性，但时轻时重关节肿胀的原因：●关节腔积液●关节周围软组织炎症●滑膜慢性炎症后肥厚晨僵•概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。•出现在95％以上的患者；•持续时间与关节炎症成正比；•是疾病活动的指标之一；•主观性较强；关节畸形•尺侧偏斜•屈曲畸形•鹅颈样畸形•钮孔花畸形•梭状指原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛RA的关节受累特点1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性≥6周，因病程而异4、晨僵1小时功能障碍关节痛和结构障碍，分四级：Ⅰ级：能正常生活、工作Ⅱ级：只能进行一般的日常生活、工作。Ⅲ级：只能进行一般的日常生活，一般工作受限。Ⅳ级：日常生活、工作受限。关节外表现1、全身表现发热、乏力、食欲不振、体重下降2、类风湿结节3、血管炎心包炎、心肌炎、胸膜炎、皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累肺、心脏、脾、神经系统、贫血类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎眼—巩膜炎、结膜炎皮肤—皮肤破溃其他干燥综合症：30％～40％病人出现贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害实验室及其他检查血液检查关节滑液检查关节X线检查类风湿结节活检血液检查•血常规：可有轻至中度贫血，活动期患者可有血小板增高，白细胞数及分类多正常。•炎性标志物：血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性有关•类风湿因子：80%患者为阳性，其滴度与类风湿关节炎的活动性和严重性成正比。但不具有特异性。•免疫检测：70％患者可出现各种类型的免疫复合物，急性期和活动期血清补体增高血液检查•量增多，粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多，以中性粒细胞为重。•类风湿结节活检：中心为纤维素样坏死组织，周围是上皮样细胞排列成环状，外层是肉芽组织。典型的类风湿结节病理改变有助于本病的诊断关节液检查影像学检查X线：是类风湿关节炎诊断、分期及病情监测的重要指标。以手指和腕关节最有价值。X线分期：Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏变得狭窄。Ⅲ期：关节面骨质呈侵蚀性改变。Ⅳ期：可有关节半脱位、骨性强直。影像学检查CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助诊断要点晨僵持续最少1小时有3个或以上的关节肿胀或积液腕、掌指、近端指关节中至少有一个关节肿胀或积液对称性关节肿胀或积液有类风湿结节RF阳性X线片改变：至少有骨质疏松和关节间隙的狭符合4项及以上可诊断类风湿关节炎治疗目的减轻患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗药物治疗非甾体类抗炎药慢作用抗风湿药糖皮质激素植物药非甾体类抗炎药作用——通过抑制环氧化酶的作用，减少前列腺素的产生而达到消炎止痛的作用注意——只能缓解临床疼痛症状，不能阻止疾病进展，要与慢作用抗风湿药联合应用常用药物——阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利塞来昔布、罗非昔布用药原则小剂量止痛退热、大剂量抗炎一种效果不佳时换另一种，避免同时服用2种以上的非甾体类消炎药至少服1-2周才能判断疗效活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则慢作用抗风湿药作用——通过作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分而发挥作用注意——能阻止关节结构的破坏，并有抗炎作用。起效缓慢、作用持久。常用药物——甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、环孢素等糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量植物药雷公藤青藤碱白芍总甙（帕夫林）注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术护理诊断有废用综合症的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关疼痛与关节炎性反应有关自理能力受限与关节疼痛、功能障碍有关知识缺乏缺乏自我护理知识护理措施饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物忌：辛辣、刺激性食物休息与活动：●急性活动期：卧床休息，取舒适体位，保持关节功能位，必要时石膏托、小夹板固定。护理措施●缓解期：锻炼与理疗结合，避免关节畸形。1）尽早锻炼：由被动向主动过渡，防止肌肉萎缩、关节强直。2）适度锻炼：若活动后出现疼痛或不适持续2小时以上，应减少活动量。循序渐进，坚持不懈。3）锻炼生活自理能力：4）运动前准备：5）注意安全，避免损伤：护理措施用药护理1．慢作用抗风湿药骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应，停药后症状可缓解。注意监测血常规、肝功，观察有无感染、出血、贫血等症状；多饮水，促进毒素排泄；饭后服药，注意保护胃黏膜，呕吐明显时，用止吐药。2.非甾体类抗炎药胃肠道反应，饭后服用；同时服用胃黏膜保护剂、抑酸剂，减轻胃黏膜损伤。3.肾上腺糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用.护理措施观察病情●注意肿胀、疼痛及活动受限的程度●晨僵持续的时间●判断患者活动情况及生活自理能力的程度●了解关节外各脏器功能情况护理措施缓解疼痛物理方法：理疗、按摩、热敷、红外线等药物疗法：环境影响：●保持室内温度、湿度，避免寒冷、潮湿环境●采用谈话、听音乐等方式分散患者注意力●避免疼痛部位受压健康教育介绍疾病常识避免诱因指导患者功能锻炼定期复查预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残