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血脂及血脂异常血脂甘油三酯胆固醇其他低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇其他血脂是供应体内能量的物质，我们通常说的血脂主要是指甘油三酯和胆固醇类型总胆固醇甘油三酯高胆固醇血症（LDL-C）高甘油三脂血症混合型高脂血症血脂异常血脂中的“胆固醇”有“好”、“坏”之分高密度脂蛋白胆固醇(HDL)–是“好”的胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL)–是“坏”的胆固醇HDL可将多余的胆固醇运回肝脏分解清除LDL可将胆固醇运送到血管并积累在血管壁上HDLLDL堆积的胆固醇形成了斑块高脂血症（LDL-C升高）——引发动脉粥样硬化及心血脑管系统疾病“坏”胆固醇在血管壁沉积高脂血症可导致动脉粥样硬化斑块的形成，斑块本身增大会阻塞血管斑块破裂后形成血栓也会阻塞血管斑块破裂形成血栓阻塞血管斑块增大阻塞血管中风阻塞脑血管冠心病下肢动脉梗塞阻塞下肢血管肾梗死阻塞肾血管阻塞心血管中国超过2.3亿人心脑血管疾病患者每小时300多人死于心脑血管疾病高脂血症有何临床表现及诊断高脂血症没有任何临床症状，常以心脑及外周血管动脉粥样硬化性疾病为结局。体检有时可发现隆凸于皮肤的黄色瘤，可分布于眼睑、肌腱、肘、膝、臀或踝部等。除眼睑扁平黄色瘤易被看到外，其他部位均较隐蔽不易发现。高脂血症的确定由于血脂升高本身无任何症状，体征也很少，因此仅靠临床征象不能发现高脂血症。一般须进行血液化验方可确定，为了及时发现和检出血脂异常，建议：•20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂•40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查抽血化验血脂仪哪些人需要重点进行血脂检查及血脂检验注意事项有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。有皮肤黄色瘤者。有家族性高脂血症者。注意事项空腹12小时以上，晨间取血取血前日禁食高脂餐和不饮酒检查前不要服用诸如避孕药、某些降血压药物以及其他可影响血脂水平的药物血脂检验注意事项血脂化验查的是什么？总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）载脂蛋白AI（ApoAI）载脂蛋白B（ApoB）TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目不能简单看化验单上的箭头来判断血脂是否达标2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7.不能简单看化验单中的箭头是↑还是↓目前是按人群未来发生心脑血管疾病的危险程度不同而制定不同血脂目标应根据自己的疾病状况，判断自己的降脂目标风险程度越高血脂目标越低极高危患者LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)高危患者LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)中危患者LDL-C3.4mmol/L(130mg/dL)低危患者LDL-C4.1mmol/L(160mg/dL)冠心病、放支架患者的血脂目标应低于一般人群对于冠心病病人而言，血管中已存在病变，未来再发生心血管疾病的风险也大大高于一般人群因此，血脂控制更为严格，化验单上胆固醇的正常值并不适用于冠心病病人，而应降低LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病杂志2014;42(8):633-636冠心病患者的降LDL-C目标1.8mmol/L(70mg/dL)LDL-C50%放支架对血管内皮造成一定损伤，容易使得LDL-C进入积累，导致斑块形成另外没有放支架的心血管，也有可能斑块持续进展，阻塞血管发生心梗为了预防不良心血管事件发生，需更严格控制血脂PCI术后患者的降LDL-C目标支架放完后的血管仍有可能发生冠脉血管再狭窄没有放支架的血管：可能会发生斑块进展导致冠脉血管狭窄发生冠心病、放支架患者降脂治疗的注意事项降脂药物降低血脂的程度与药物剂量和服药时间相关服药后的4-6周复查血脂，调整药物剂量用药期间一旦停药，血脂在1-2周后就会上升因此，遵守医嘱，坚持长期降脂治疗！冠心病患者放支架后患者无论住院期间还是出院后都可能发生支架血栓、再梗等不良后果因此对于计划放支架的患者•一旦确诊就开始使用他汀降胆固醇治疗•放支架术前术后均需他汀降胆固醇治疗•出院后坚持长期他汀治疗放支架患者改善生活方式是控制高脂血症的基础控制饮食中胆固醇的摄入加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄食盐摄人量控制在6g/d增加体力运动每日坚持30-60min的中等强度有氧运动，每周至少5天将体质指数维持在25kg/m2超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低10％吸烟者戒烟限制饮酒酒精摄入量男性25g/d女性15g/d饮食运动控制体重控制危险因素健康饮食•低胆固醇、低脂、低盐、低糖•多吃谷类、水果蔬菜、家禽、鱼•少吃猪肉、牛肉，油炸食物，蛋黄（少于1周3个）调节饮食结构常用的降脂药物常用的降脂药物•他汀类：以降低胆固醇为主•贝特类：以降低甘油三酯为主•烟酸类•胆酸螯合剂•胆固醇吸收抑制剂•其他最有效的降胆固醇药物强效的抗动脉粥样硬化药物预防和治疗心脑血管疾病更好的安全性优势他汀类药物——理想的选择164项他汀研究荟萃分析1：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37％43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀－21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%*58%*辛伐他汀23%27%32%37%42%1.LawMR,etal.BMJ.2003;326:1-7*注：基于安全性的考虑，美国批准的瑞舒伐他汀的最大剂量是40mg，在中国批准的最大剂量是20mg常用他汀类药物的降脂疗效NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR30的患者,20mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR30的患者初始剂量5mg/d，且使用剂量不能超10mg/d肌酐清除率30ml/min的患者禁用不需调整瑞舒伐他汀不需调整30–90不需调整根据GFR降低值调整(mL/min/1.73m2)不需调整阿托伐他汀1530常用他汀类药物的使用剂量他汀类药物稳定、逆转斑块他汀药物可以稳定斑块，使它们不容易破裂，降低破裂引起血栓的可能他汀药物可以逆转斑块，即阻止斑块继续长大或缩小斑块、降低斑块增大导致的血管阻塞斑块破裂形成血栓阻塞血管他汀稳定斑块斑块增大阻塞血管他汀逆转斑块服用4-8周：低密度脂蛋白胆固醇明显降低服用1-2年：动脉粥样斑块稳定进而缩小服用2-5年：他汀类药物使高脂血症患者获益服用他汀期间要定期复查在开始服用他汀类药物后4-6周，要复查血脂，调整用药胆固醇水平正常后，要坚持服药，定期复查（一般为6个月—1年复查一次）千万不能随便停药高脂血症是一种慢性代谢性疾病，目前只能靠药物控制。如果停药，多数病人在1-2周后血脂有回升到治疗前水平降脂治疗的目的是防治心脑血管疾病，这一目的只有通过长期治疗才能达到血脂正常后是否能够停药他汀类药物服用时间越长、获益越多科学研究证明，长期服用他汀类药物，使LDL-C降低1mmol/L，能够获得以下的获益他汀服用时间心肌梗死等危险性减少第1年11%第2年24%第3-5年33%≥6年36%很少引起肝脏、肌肉损害对肾功能没有影响不会引起脑出血和肿瘤他汀类药物的安全性良好使用他汀时需要关注药物相互作用及危害•是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化什么叫药物相互作用？•高脂血症患者往往合并其他疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，因此通常需要服用多种药物•大部分他汀类药物需经过肝脏代谢，而肝脏是绝大多数药物代谢的主要场所，一旦同时用药，易发生药物相互作用为什么高脂血症患者需特别关注药物相互作用？•发生药物相互作用可增加药物在人体内的浓度，增加药物的不良反应•药物相互作用可以增加他汀相关肌毒性和肝毒性发生的风险药物相互作用有什么危害？肌痛、肌无力等肌病肝酶异常等肝毒性P450酶他汀强抑制剂（AUC升高≥5倍）中抑制剂（2倍≤AUC升高≤5倍）弱抑制剂(1.25≤AUC升高≤2倍)1A2氟伏沙明环丙沙星、美西律、普罗帕酮、齐留通阿昔洛韦、西咪替丁、法莫替丁、诺氟沙星、维拉帕米2C9瑞舒伐他汀氟伐他汀胺碘酮、氟康唑2C19瑞舒伐他汀奥美拉唑2D6瑞舒伐他汀帕罗西汀、氟西汀、奎尼丁度洛西汀、特比萘芬胺碘酮、舍曲林3A4瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀西立伐他汀阿他那韦、泰利霉素、克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、茚地那韦、那非那韦、利托那韦、沙奎那韦、萘法唑酮地尔硫卓、红霉素氟康唑、维拉帕米葡萄汁、柚汁西咪替丁常见他汀经CYP450代谢情况——代谢通道越少，药物之间的相互作用越小