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精神科魏晶晶2017护理安全（不良事件）分析及讨论患者基本资料•姓名：张某某•性别：女•年龄：51岁•文化程度：文盲•诊断：精神分裂症•护理级别：二级•入院时间：2017.10.30•2017年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张某和王某同时站在服药车前等待发药，护士错将21床王某的口服药发给了22床张某，及时发现，但患者张金凤已经将药服下。主班护士立即通知值班医生，遵医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医嘱给予静脉液体输入。•患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适，看护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平稳，晨进食馒头一个、汤约300ml。不良事件详细经过护理不良事件等级未造成后果事件，评定为：Ⅲ级事故的发生往往是量的积累结果，再好的技术，再完美的章程，在实际操作层面上，也无法取代人的素质和责任心。原因分析why1护理人员因素3患者自身因素2护理管理因素4病区管理因素大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或者某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人犯错的问题，更普遍的是，错误的系统、流程、还有导致人们犯错或未能预防错误发生的条件导致了错误的产生。相关事件分析010203护理人员nurse管理administration患者自身patient护理人员nurse发药护士：1.为两个低年资护士，未按夜间发药规定，让病人在自己房间门口等候服药；2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉；3.发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不认真，导致发现错误时，患者已经将药物服下。护理人员nurse犯错误是不可避免的医疗护理人员是好人而不是坏人主班护士风险意识不强，未履行好自己主班的职责，人员安排不合理；未安排护士维持发药时病房的秩序。副班护士工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的维持病房秩序；没有有效的监督和帮助发药护士发药。责任护士健康宣教不到位。管理administrationABCDE护理管理护理管理护理管理护理管理护理管理查对制度未落实未严格执行三查七对制度和给药制度。护理操作流程不合理发药流程存在安全隐患。培训不到位专业知识欠缺，药物不熟悉，岗位职责不清楚管理监督不到位缺乏有效的监督考核机制积极性缺失工作懈怠，缺乏严谨性管理dministration病区环境工作量大，人员配置不合理；病人催促，环境嘈杂，服药秩序乱。病区设施部分地方照明系统相对不足；服药车简陋。12患者自身patient010203自知力缺如文盲，健康宣教困难体弱，听力差，沟通困难患者原因分析责任心欠缺护士对病人服用药物不了解消极倦怠心理，未认真履行职责健康宣教不到位风险意识不足自知力缺如，不了解药物文盲，学习理解能力差听力下降，沟通交流困难发药流程不合理，存在安全隐患工作松懈，缺乏严谨性专业知识不足，人员培训不到位查对制度和服药制度落实不到位缺乏有效的监督和考核机制环境嘈杂病人急着服药，秩序乱人员配置不合理照明设施不足，服药车设备简陋。原因分析—鱼骨图对护理不良事件的处理原则frist对事，不对人。second没有人愿意故意犯错fifthfourththird重视小事，预防大问题发现问题，解决问题，防范再次发生承认错误，过而能改改进措施Corectiveactions01020304加强护理管理，严格执行查对制度完善管理制度，注意重点环节加强安全教育，提高风险防范意识合理人力调配，提高工作效率改进措施Corectiveactions050607加强人员培训，提高护理人员的业务素质和技术水平。加强护患沟通，做好健康宣教，提高护理质量加强病区管理，做好基础设施维护，确保病人安全，1、加强护理管理，严格执行查对制度查对制度执行安全八项护理核心制度只说不做，执行力等于零执行到位，杜绝“差不多”查对制度：医嘱查对制度；服药、注射和输液查对制度；输血查对制度；无菌物品查对制度；手术安全查对制度；饮食查对制度说了不等于做了，做了不等于做对了，做对了不等于做好做到位了，今天做好做到位了不等于永远做好做到位了。100-1=0防范用药错误现实中，完成护理工作，提供服务是大家最为关注的事情潜意识上误区：完成病人给药或者治疗树立“准确完成病人给药或者治疗”的观念，严格执行查对制度患者药物患者核对药物2、完善管理制度，注意重点环节制定监督考核制度做好高危管理认真交接班，做好高危时期、高危时间段、高危病人的安全管理。改变服药方式重视细节工作差错源于细节，从点滴做起，从工作中的小细节做起，杜绝违规行为。无规矩不成方圆严格执行给药制度，服药时按照新规定将服药车推到病人房间内，核对好患者信息后再发药。严格执行查对制度和给药制度，人人掌握，相互监督，定期考核，对违规行为加大扣分力度。02违规变成习惯，因为可以节约时间工作负荷大会增加违规的可能性侥幸心理，低估违规的危害对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患对违规的认识02护士要转变护理观念，从被动接受到自觉维护护理安全不断强化医疗法律意识，做到知法、懂法、守法、依法执业、用法律保护自己。对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。加强慎独修养，牢记自己的职责，在工作中严格执行规章制度和操作规程，尤其是核心制度的落实我们的服务OurService我们的服务3、加强安全教育，提高风险防范意识相互提醒相互弥补相互监督4、合理人力调配，提高工作效率培养团队协作精神病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。—著名内科专家、医学教育家张孝骞小细节大事情护理无小事墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。护理工作环环相扣！护理安全人人有责！认真对待每个细节，避免不良事件发生。SensiblePerceptionOfLife有工作没努力等于零有能力没态度等于零有计划没行动等于零有行动没落实等于零有布置没监督等于零有进步没持续等于零有发现没处理等于零有操作不灵活等于零有价值没利用等于零有数量没质量等于零执行是基础细节是关键