朱震亨

中医各家学说·金元时期著名医家朱震亨掌握：朱震亨相火论、阳有余阴不足论及论治火证、痰证和郁证经验熟悉：学术渊源、痰病历史沿革了解：名字号、代表著作及学术成就对后世的影响教学目的一、生平著作朱震亨(1281～1358),字彦修,元代婺州义乌（今浙江义乌市）人。因世居丹溪,故学者尊之为丹溪翁。家学渊源：名门望族、尚儒习医学医缘起：亲友恩师、久病难愈师承脉络：程朱理学、许谦门人改习岐黄，师从知悌垂范后世：师承授受、滋阴学派私淑甚众、代有发挥一、生平著作亲笔著作《格致余论》《局方发挥》《本草衍义补遗》门人整理《金匮钩玄》《脉因证治》《丹溪心法》《丹溪手镜》《丹溪治法心要》左图：《格致余论》书影一、生平著作左：《局方发挥》书影右：朱丹溪陵园二、学术特色与临证经验（一）阳常有余阴常不足论素问医经“阳道实,阴道虚”程颢理学“阳常盈,阴常亏”医理互证，丹溪独重“阳有余阴不足论”1.天地日月相应,阳有余阴不足天：大——运行于地之外——阳有余地：小——在天之中————阴不足日：常盈—运行于月之外——阳有余月：常缺—运行于日之内——阴不足阳常有余天----大，运于地之外日----恒圆，运于月之外阴常不足地----小，赖天之大气举托（含于内）月----常缺，禀日之光而明二、学术特色与临证经验2.人之生长壮老,阴气难成易亏（生理）难成：男子十六岁而精通,女子十四岁而经行易亏：男子六十四岁而精绝,女子四十九岁而经断阴气之成,止供得三十年之视听言动3.人之情欲无涯,相火妄动伤阴（病理）病因：心,君火也,为物所感则易动,心动则相火亦动病机：动则精自走,相火翕然而起,虽不交会亦暗流而疏泄矣3、人之情欲无涯，相火易夺阴精“人之情欲无涯”——心火不明——相火妄动——耗伤阴精阴不足——阴精难成易亏阳有余——人体脏腑功能处于活跃状态人体脏腑功能活动亢进状态二、学术特色与临证经验二、学术特色与临证经验4.收心节欲茹淡,养阴抑阳摄生（1）收心养心“人心听命乎道心,而又能主之以静”（2）护阴摄养幼年：不宜过于饱暖,以摄护阴精青年：晚婚,以待阴精充沛；婚后宜节制房事,远彼帷薄,以护阴精；年老：养阴,顺应人体年老阴气渐少、精血俱耗之生理状况,强调养阴,反对服食乌附金石丹剂。二、学术特色与临证经验（3）顺时避虚脏腑盛衰——对应——四时盈虚天气四虚之时，注意护养脏腑（4）节食茹淡天赋：自然冲和之味，有食人补阴之功人为：烹饪偏厚之味，有致疾伐命之毒二、学术特色与临证经验（二）相火论源：《内经》运气学说流：王冰“少阳相火说”金元医家：相火与脏腑相关丹溪：相火论1.相火名位君火：以名而言,形气相生,配于五行相火：以位而言,生于虚无,守位禀命,动而可见、主从关系（二）相火论理论渊源：宗《内》之《天元纪大论》“君火以明，相火以位”。王冰注释：“君火之政守位奉天之命，以宣行火令尔，以名奉天，故曰君火以明，守位禀命，故云相火以位。”属运气概念，指时令节序的六气变化。指在正常情况下相火必须随君火之后，发挥作用。尔后医家逐渐把相火理论从自然的运气概念引申到人体脏腑之中来。丹溪认为，五行之中，火与其它四行不同，五行各一其性，唯火有二。二火的共性是“动”——“火内阴而外阳，主乎动者也，故凡动皆属火。”风——厥阴风木大寒——春分（多风）火——少阴君火春分——小满（喧暖）暑——少阳相火小满——大暑（炎热）湿——太阴湿土大暑——秋分（潮湿）燥——阳明燥金秋分——小雪（凉燥）寒——太阳寒水小雪——大寒（寒冷）二、学术特色与临证经验君相二火的区别则在，“以名而言，形气相生，配于五行，故谓之君”，“以位而言，生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相”，即由于各位之异，形气之别，五行归属不同而分君相。君火即指有形、有气、有名，五形属火的心，“心，君火也，为物所感则易动”。丹溪对相火的认识：相火的重要性：丹溪十分强调相火对维持生命的重要意义，如说：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。二、学术特色与临证经验相火之常：为人身之动气(1)火的特性：“火内阴而外阳”，在外之阳动，源于内在之阴质。故人体的相火则以精血、阴液为基础，“寄于肝肾二部”，肾藏精属水，肾中相火为“水中之火”，肝藏血，属木，肝中相火为“木中之火”，所谓“肝肾之阴，悉具相火。”二、学术特色与临证经验“火内阴而外阳”“水中之火”(2)明确相火的部位：“寄于肝肾二部。肝属水而肾属于木”。相火以肝肾精血为其物质基础。除肝肾之外，相火还与心包络、三焦、胆及膀胱等藏府有关。“胆者肝之府；膀胱者肾之府；心包者肾之配也；三焦以焦言，而下焦司肝肾之分。皆阴而下者也。”二、学术特色与临证经验(3)相火的功能：相火作用的条件：“五火”（五脏之火，即五脏的功能）之动中节是相火正常的重要保证，“彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳。”故凡人体脏腑、经络、气血等正常功能活动以及生命的延续，无不体现了相火的重要作用。二、学术特色与临证经验五火与相火——因果关系“五脏皆有火（少火），五志激之，其火（壮火）随起”。生理状况下，相火有赖于阴，病理状况下，则相火伤阴。二、学术特色与临证经验二、学术特色与临证经验2.相火生理（1）相火位置肝肾之中（2）相火特性体阴而用阳（3）相火作用相火主动，生生不息（4）相火与脏腑的关系寄于肝肾，与胆、膀胱、心包络、三焦等脏腑关系密切二、学术特色与临证经验3.相火之妄动性质：病理之火病变：损耗真阴（1）妄动原因情志过极、色欲无度、饮食厚味等（2）妄动危害煎熬真阴，耗伤元气，百病由生相火之变：为元气之贼相火之动既然与人体的生命活动有关，故相火之动失常就必然会导致病变。故他说：“人之疾病亦生于动，其动之极也，病而死矣。”病因：情志过极、色欲无度、饮食厚味病机：六欲七情之伤常先激起“脏腑之火”（“五性厥阳之火”），如“醉饱则火起于胃；房劳则火起于肾；大怒则火起于肝……”然后煽动相火。五志激之，其火随起。二、学术特色与临证经验五火失节——相火妄动不一定有房劳（情欲刺激）心君火也，为物所感则易动——心火不宁—相火妄动煎熬真阴“动则精自走”“煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”损伤元气《内经》：“壮火食气，气食少火”李杲：“火与元气不两立，一胜则一负”“相火，元气之贼也”丹溪：相火妄动耗伤阴精元气之化生之源亏乏元气虚二、学术特色与临证经验李杲、朱丹溪、张介宾对相火的认识：正常的相火是生命之动力，而过度的相火便成了妄动，妄动则为元气之贼。在这点上朱氏与李杲的观点是一致的。“相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”李氏只言其害，丹溪则提出了相火的常与变，利与害的两重性，是对东垣学说的补充和发展。李杲：下焦包络之阴火，强调病理，邪火盛耗伤元气，“元气之贼”朱丹溪：“相火之常，相火之变”常——少火，生发元气（生理）变——妄动之火，耗伤真阴，元气（病理）张介宾：“相火不可言贼”相——生理之火，“君相之火”病理之火为“贼火”“邪火”“凡贼火均伤人”二、学术特色与临证经验（三）火证论治清·程钟龄《医学心悟》“杂病主治四字者，气、血、痰、郁也。丹溪治法。”明·王纶：“丹溪先生治病，不出气、血、痰，故用药之要有三，气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤。久病属郁，主治郁之方曰越鞠丸。盖气、血、痰三病，多兼有郁者，有郁久而生病，或久病而生郁，或误药杂乱而成郁”王纶：“杂病用丹溪”、“四证治病论”丹溪所论火证，主要是内火，所谓“诸火病自内作”，实多指相火病。朱氏还提出“气有余便是火”的著名论点，精辟地说明了气机阻逆产生邪火的病机。证分实火、虚火与郁火。其治火证“轻者可降，重者则从其性而升之。实火可泻……虚火可补。”“火郁当发”。此补河间纯用清热泻火的片面性，有对东垣气虚发热中增添了阴虚发热的内容，对后世影响甚大。二、学术特色与临证经验“实火可泻”，用黄连解毒汤之类，苦寒直折，夺其炎威，为正治法，“郁火可发”，凡火邪内郁不能泄越之证，多选用东垣泻阴火升阳汤或升阳散火汤。“虚火可补”，凡“中气不足者，味用甘寒”。显然也取法于东垣。丹溪的贡献是解决了阴虚火旺的机理问题，虽然他认为“阴虚火动难治”，但在治法上创用滋阴泻火法。他阐明了内伤杂病中阴虚火旺的原理，从河间火的理论中把虚火与实火分别开来。二、学术特色与临证经验二、学术特色与临证经验（三）火证论治内火为主（河间：外感之火）病因：情志过极、色欲无度、饮食厚味病机：五脏之火升相火妄动火邪内生气机阻逆1.实火可泻正治：苦寒直折火势反治：顺其病势而治，不可骤用凉药，必兼温散二、学术特色与临证经验2.火郁当发取法东垣，用泻阴火升阳汤、升阳散火汤3.虚火可补（1）阴虚火动病机阴精下流、相火妄动（2）阴虚火动治则滋阴降火,补阴必兼泻火（3）阴虚火动治疗阴精虚相火旺，创制大补阴丸治之阴血虚相火旺，四物汤加知柏治之二、学术特色与临证经验（四）痰证论治源流：《金匮要略》首列专篇讨论痰饮，后世代有发挥。《医学入门》“痰源于肾，动于脾，客于肺。”1.病因病机病因：情志忧郁、饮食厚味、外感无汗、滥投补剂，或脾虚水谷不运，或肾虚水液不行，或阴虚火动伤津等导致气机逆乱，津液停滞而为痰病机：脾虚、湿滞、气郁、火炎二、学术特色与临证经验2.临床证候痰之为物,随气升降,无处不到百病多有兼痰者痰夹瘀血，遂成窠囊风痰多奇证（怪病多痰）或贮于脏腑,或客于经络,或停于四肢，导致多种病症,且变化多端，如结核、肿块、神志病变等二、学术特色与临证经验3.治疗原则（1）实脾燥湿：治本：“实脾土，燥脾湿”（2）治痰先治气：“治气为先，分导次之”（3）痰瘀同治：“血虚有痰,治痰为先,次养血行血”吐法：痰在膈上,或在经络之中,或胶固稠浊下法：痰在肠胃间攻法：食积痰治火为先：痰因火盛逆上攻补兼施：内伤挟痰二、学术特色与临证经验4.治疗方药以二陈汤为基本方根据病证用药，如根据痰的性质分湿痰、食积痰、老痰等治之；按部位分痰在胁下、皮里膜外、四肢、痰结核之不同而分别用药。5.痰证预后痰成块,或吐咯不出,兼气郁者难治；气湿痰热者难治（五）郁证论治郁——滞而不通《内经》五郁学说“诸气膹郁，皆属于肺”肺郁说赵献可——肝郁说现代关注——瘀血（实验角度）古代关注——痰丹溪创立六郁之说郁者有六：气、湿、热、痰、血、食诸郁。六者可单独为病，亦可相因致病，以气郁为关健。吴谦《医宗金鉴》“何郁为满甚，便以何药为主。”二、学术特色与临证经验（五）郁证论治1.病因病机病因：多由外感六淫、内伤情志、饮食失节和久病失调等所致病机：人体气血怫郁,传化失常,郁久化热生火病位：中焦2.临床证候六郁：气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁关键：以气郁为关键二、学术特色与临证经验3.治疗方药治疗重点：调气清火以苍术、川芎为主，并用越鞠丸解诸郁。越鞠丸气郁——香附火郁——栀子血郁——川芎食郁——神曲湿/痰郁——苍术参王肯堂医学全书P：2401三、学术评议（一）丹溪是一位遵经善变，能博采众长，善结合实践，能纠正时弊而具有独创精神的医学家。“相火论”、“阳有余阴不论”、阴升阳降学说是其独创的医学理论，滋阴降火、升补阴血以制阳是其独创之治疗大法，气血痰郁论治是其丰富的临床实践的产物，注重保养精血是其独到的养生原则。（二）丹溪学说对后世的影响深远，并远传国外，如日本医家特成立“丹溪学社”以研究其学。1、试述朱丹溪阳有余阴不足论、相火论的主要内容。2、丹溪治疗痰证、郁证有何见解和用药经验？3、试比较东垣所论之阴火与丹溪所言妄动之相火有何区别？复习思考题“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动。其所以恒于动，皆相火之为也。……天非此火不能生物，人非此火不能有生。”（《格致余论·相火论》）“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。……故曰相火元气之贼。”（《格致余论·相火论》）原文背诵