3Neurac-相关康复理论

Neurac相关康复理论运动的本质运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢系统的复杂而精确的控制下，通过肌肉协同工作做功，达到肢体及躯干的活动。•运动是在中枢神经系统控制下的高度复杂的行为•稳定是运动和功能的先决条件关节稳定机制•结构稳定：被动机制•功能稳定：主动机制－－神经肌肉控制–局部机制–整体机制脊柱稳定性的三亚系模型被动亚系主动亚系神经控制亚系Panjabi，1992Panjabi的脊柱稳定性“三亚系模型”（1992年）：被动亚系（韧带关节囊、椎间盘、和骨骼）、主动亚系（肌肉）和神经控制亚系（中枢神经、外周神经）PanjabiMM.Thestabilizingsystemofthespine.PartI.Function,dysfunction,adaption,andenhancement[J].JournalofSpinalDisorders,1992,5:383—389.脊柱稳定的三亚系模型被动子系统•骨结构•韧带•关节囊•椎间盘主动子系统•肌肉•肌腱控制子系统•神经肌肉控制系统根据Panjabi的观点，三个亚系分别是维持脊柱稳定性的三个独立性因素，通常某一因素的“亏损”（deficit），可以由其它要素加以代偿。而各个亚系之间的功能无法代偿的时候，往往会造成脊柱稳定性破坏。结构稳定：被动机制–Jointcapsules&ligaments关节囊和韧带–Jointcongruency（关节相合性）–Jointcentration（关节共轴性）•optimizeload&stability（使负荷和稳定性最佳）关节稳定机制•结构稳定：被动机制•功能稳定：主动机制－－神经肌肉控制本体感觉通过肌肉稳定局部的关节，校正全身的平衡来源于机械感受器:-肌肉-肌腱-韧带-关节囊-皮肤-视觉-前庭器官神经肌肉控制模型传出方式：反馈和前馈•反馈：通过反射弧调节运动控制•前馈：依据以往的经验计划运动模式•二者都依赖于正确的传入信息“预反应”/“前馈”在躯干或四肢突然移动的情况下，身体会以“前馈”的机制尽量稳定腰椎。局部稳定肌接到传出信号并在整体运动肌兴奋之前收缩。在所有上肢和下肢的快速运动中，腹横肌先于所有主动肌收缩之前开始收缩。HodgesPW,RichardsonCA.Contractionoftheabdominalmusclesassociatedwithmovementofthelowerlimb[J].PhysTher,1997,77:132—143.无腰痛者的肩关节前屈三角肌前部纤维腹横肌腹内斜肌腹外斜肌腹直肌多裂肌OnsetTrA下列肌肉被认为参与这种“前馈”机制：多裂肌[1]、腹横肌、膈肌[2]、盆骶肌[3]。•[1]刘邦忠,李泽兵.慢性腰痛患者在脊柱突然失衡时多裂肌的肌电表现[J].中国康复医学杂志,2003,18(10):609—611.•[2]HodgesPW,ButlerJE,McKenzieDK,etal.Contractionofthehumandiaphragmduringrapidposturaladjustments[J].JPhysiol,1997,505(Pt2):539—548•[3]HodgesPW,SapsfordR,PengelLHM.Posturalandrespiratoryfunctionsofthepelvicfloormuscles[J].NeurourologyandUrodynamics,2007,26(3):362—371.关节稳定机制•结构稳定：被动机制•功能稳定：主动机制－－神经肌肉控制–局部机制（肌肉激活、共收缩）–整体机制（核心稳定、运动链）局部的功能性稳定1、肌肉激活性（muscularactivation）•脊柱–深层稳定肌•肩关节–肩袖和肩胛稳定相关肌群•髋关节–臀中肌•······维持脊柱稳定的肌群局部稳定肌群(localstabilizingmuscles)整体稳定肌群(globalstabilizingmuscles)局部稳定肌群包括多裂肌（深层）、腹横肌、膈肌和盆底肌等，它们中有的直接与椎体连接,通过肌肉的收缩直接固定相邻椎体，有的则是通过各肌肉的协同收缩调节腹内压来维持各椎体间的稳定，并使腰椎维持在正中区域(neutralzone)。加上神经系统精密的运动控制，故此肌群为维持腰椎稳定的第一道防线。整体稳定肌群包括腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等，其收缩时主要功能在于控制脊柱的运动方向，并产生较大的动作力矩，因此可对抗施加在躯干上的外来负荷，维持整个脊柱的姿势，此为维持脊柱稳定的第二道防线。局部稳定肌与整体稳定肌比较•位于深层，紧贴关节•收缩仅引起微弱的运动或不引起运动•Ⅰ型纤维含量大•低负荷稳定性•提供节段稳定性•收缩与关节活动方向无关•位于浅层•收缩可引起较大范围的运动•Ⅱ型纤维含量大•高负荷稳定性•不提供节段稳定性•收缩与关节活动方向有关“Local”mucle“Global”mucleGlobalmuscles•腹横肌•多裂肌•腰大肌后部纤维•髂肋肌腰部纤维•最长肌腰部纤维•腰方肌中部纤维Localmuscles•腹直肌•腹内外斜肌•竖脊肌•腰方肌膈肌盆骶肌腰椎的稳定机制v“Localmuscles•头长肌•颈长肌•头后大直肌•头后小直肌•头上斜肌•头下斜肌•多裂肌Globalmuscles•胸锁乳突肌•斜角肌•颈夹肌•最长肌•髂肋肌•斜方肌•肩胛提肌主动子系统－－核心肌群（Coremucles）局部的功能性稳定2、共收缩（co-contruction）方式健康人在完成抬腿运动时双侧的腹直肌、腹外斜肌、腰部多裂肌和腰部竖脊肌会以最简单的共收缩方式启动腹部和背部肌肉的收缩，这些肌肉会按照相似的时序模式完成动作。脊柱的共收缩（co-contruction）方式举例Hubley-KozeyCL.Differentiatingtemporalelectromyographicwaveformsbetweenthosewithchroniclowbackpainandhealthycontrols[J]ClinicalBiomechanics,2002,17:621-629腰部竖脊肌、浅层多裂肌的屈放松现象020406080100前屈最大屈起伸AEMG左ES右ES左MF右MF关节功能性稳定机制•机械性刺激感受器和关节周围肌肉间的反射弧。•肌肉快速、自动地反射性动作来使关节稳定。•无意识的反应和收缩速度是功能稳定的最重要因素，并非力量。关节稳定机制•结构稳定：被动机制•功能稳定：主动机制－－神经肌肉控制–局部机制（肌肉激活、共收缩）–整体机制（核心稳定、运动链）整体的功能性稳定–核心稳定上部：肩胛的稳定下部：骨盆和腰稳定–近端稳定以确保远端的移动性KineticChain运动链人体若干环节借助关节使之按一定顺序衔接起来，称运动链(kinetic-chain)GroppelJL.1992.HighTechTennis.2nded.Champaign,IL:HumanKinetics.KiblerWB.1994.Clinicalbiomechanicsoftheelbowintennis:implicationsforevaluationanddiagnosis.MedSciSportsExerc26(10):1203-120610%15%21%54%网球运动员挥拍时力的传递From:MyersTM.AnatomyTrains.Edinburgh:ChurchillLivingstone2001,p.157“Thelongitudinalmusclesling”纵向肌肉链骶结节韧带股二头肌腓骨长肌VleemingA,MooneyV,DormanT,SnijdersC,StoeckartR(Eds).MovementStability&LowBackPain.ChurchillLivingstone,NewYork1979.p.63latissimusdorsisacroiliacjointgluteusmaximusiliotibialtractbicepsfemorissacrotuberalligament“Thelongitudinalmusclesling”股二头肌骶结节韧带VleemingA,MooneyV,DormanT,SnijdersC,StoeckartR(Eds).MovementStability&LowBackPain.ChurchillLivingstone,NewYork1979.p.63latissimusdorsigluteusmaximusiliotibialtractbicepsfemorissacroiliacjointsacrotuberalligament“Theobliquemusclesling”背阔肌臀大肌髂胫束浅层背侧线•足趾底部→足部筋膜屈趾短肌•跟骨→腓腸肌•股骨突→股二头肌•坐骨结节→骶结节韧带•骶骨→竖脊肌•枕骨粗隆→颅骨筋膜•前侧眉骨上缘浅层前侧线•足趾背侧→前侧肌群•胫骨粗隆→髌骨韧带•髌骨→股四头肌•髂前上棘•耻骨粗隆→腹直肌•第五肋骨→胸骨肌•胸骨上缘→胸锁乳突肌•乳突侧面线•第一~五跖骨→腓骨肌•腓骨头→腓骨韧带•胫骨外髁→髂胫束、外展肌→阔筋膜张肌→臀大肌•髂骨脊→侧面腹斜肌•肋骨→肋间肌•第一、二肋骨→头夹肌→胸锁乳突肌•乳突、枕骨粗隆螺旋线•枕骨粗隆、乳突、横突→头、颈夹肌•下颈椎、上胸椎棘突→大、小菱形肌•肩胛骨内侧→前锯肌•肋骨侧面→腹外斜、腹内斜肌•髂骨脊、髂前上棘→阔筋膜张肌、髂胫束•胫骨外髁→胫前肌•第一跖骨→腓骨长肌•腓骨头→股二头肌•坐骨粗隆→荐粗隆韧带•荐骨→腰荐筋膜、竖脊肌•枕骨粗隆WeakLink弱链接•弱链接是生物力学链中导致的肌肉骨骼系统功能障碍的薄弱环节。•这些薄弱环节可以是神经肌肉控制减弱，功能性稳定下降，肌力下降，以及恐惧性逃避反应。小结与复习•稳定是运动和功能的先决条件•稳定机制–结构稳定：被动机制–功能稳定：主动机制－－神经肌肉控制•局部机制（肌肉激活、共收缩）•整体机制（核心稳定、运动链）疼痛与功能障碍病理Eventhestrongestbodyisonlyasgoodasit’sweakestlink!病理发展假说局部：关节的肌肉活性与协调收缩能力下降整体：运动链异常功能稳定下降应力分布异常致损伤结构稳定下降…各种原因（肌肉损伤、使用不当、急性疼痛等）神经肌肉控制异常疼痛、关节功能下降局部化学刺激、神经机械压迫、肌筋膜激痛点牵涉痛等退行性变、外伤等…肌力下降可能的病因•内因：退变•外因：肌肉使用不当（不用、过度使用）•其他：外伤、寒刺激等人类进化发展史猿人400万年现代社会50年农业社会1万年现代人100万年工业社会3百年污染增加、体力减少、饮食精细充足基因改变了吗？INACTIVITYInactivity…慢性腰痛病例身体活动类型分布BiomechanicsofthelumbarspineBiomechanicsofthelumbarspine病理机制---局部肌肉活性下降慢性腰痛患者在完成最大背伸运动时其腰部多裂肌最大激活水平较健康人低，提示其保持腰椎稳定能力下降（BiedermannHJ.Spine1991.16:1179-1184）定量负荷条件下，慢性腰痛患者腰部多裂肌MPF下降斜率快，提示其抗疲劳能力下降（BiedermannHJ.Spine1991.16:1179-1184）欧洲航天局的研究人员采用超声波研究发现，大多数的下背疼痛患者，有的是腰部多裂肌失去活性，有的是腹肌失去活性，还有的是两者都失去活性。正常情况下，这些肌肉不断地活动来支持和保护下背。澳大利亚昆士兰州大学的研究发现：19名男性志愿者卧床8周后，他们的多裂肌明显萎缩，神经控制活性明显下降，呈所谓的“失活状态”。同时，研究人员指出，连续几个小时的坐在电脑和电视机前可能也会造成同样后果。LBP患者腰部多裂肌形态和生