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血液系统疾病常见症状体征的护理湘雅二医院血液内科用心拉近你我的距离主要病种及对应的主要护理问题与应对措施一.贫血性疾病定义:贫血是指单位容积周围血液中血红蛋白浓度、红细胞计数、和（或）血细胞比容低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状贫血的分类及诊断1.缺铁性贫血2.巨幼细胞性贫血3.再生障碍性贫血4.溶血性贫血诊断标准及严重度划分:诊断标准严重度划分男性:HB120g/LRBC4.5*1012/L女性:HB110g/LRBC4.0*1012/L轻度：HB90g/L中度：60g/LHB90g/L重度：30g/LHB59g/L极重度：HB30g/L1.活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关(1)休息与运动：合理休息与运动，减少机体耗氧量。根据贫血的程度、发生发展速度与基础疾病，与患者一起制定休息与活动计划，逐步提高患者的活动耐力水平。轻度贫血者，无需太多限制，注意避免过度疲劳。中度贫血者，增加卧床休息时间，若病情允许，鼓励患者生活自理，活动量以不加重疲劳程度为准，并指导患者在活动中自我监控，若脉搏大于等于100次/分或出现明显心悸、气促时，停止活动，在病人活动时给予协助，防跌倒。重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，应予舒适体位卧床休息，以减少回心血量、增加肺泡通气量，从而缓解患者的呼吸困难或缺氧症状，待病情好转后逐渐增加活动量。（2）給氧：严重贫血病人应予常规氧气吸入，以改善组织缺氧症状。（3）预防受伤：末梢神经炎、四肢麻木无力者，注意局部保暖、避免受伤。床旁加护栏，防坠床，防跌倒。贫血所致护理问题及应对措施(1)贫血所致护理问题及应对措施(2)2.营养失调：低于机体需要量与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关(1).饮食指导：1）多进食高蛋白饮食。血液病患者体内蛋白质的消耗远大于正常人，只有多进食高蛋白饮食，才能维持各组织器官的功能，蛋白质亦可在体内构成抗体，提高机体免疫力，以抵抗细菌、病毒的侵害。患者应多进食优质蛋白食物，如豆制品、牛奶、鸡蛋、鱼类、家禽类、动物肝脏等，尤其多食动物肝脏，对身体大有益处，因肝脏不仅含有丰富的蛋白质，还含有丰富的维生素、矿物质、微量元素、核酸等。2）多进食高维生素饮食。有研究证明，恶性肿瘤病人中有70%~90%有不同程度的维生素缺乏。维生素C、维生素A、维生素B族等具有防止癌细胞的扩散，增强机体抵抗力，保护血管等多种功能。应鼓励患者多食蔬菜、水果、动物肝脏等，遵医嘱静脉滴注水溶性多种维生素。3）多进食含铁、叶酸和维生素B12丰富的饮食，因血液病病人多有贫血，而铁、叶酸和维生素B12是体内造血的主要原料。故患者应多食动物肝脏、绿叶蔬菜、血、蛋黄、黑木耳等补充铁和叶酸，并遵医嘱按时口服叶酸、弥可保等口服药物。4）注意饮食的搭配，以免影响某些微量元素如铁的吸收，避免食物中蔬菜过多而肉蛋类不足，避免进餐时服用牛奶、浓茶、咖啡等，指导病人多食富含维生素C的食物，以促进铁的吸收。为减少食物中叶酸的破坏，烹调时不宜温度过高或时间过长，烹煮后不宜久置。5）宜进食高热量、易消化软食或半流质，禁食辛辣刺激性饮食和硬食。避免食用腌制、熏制食物及高盐食品，少食或不食带鱼、鳝鱼、螃蟹、虾、等海鲜类及狗肉、羊肉、辣椒、韭菜等食物。6）纠正不良的饮食习惯，保持均衡饮食，避免偏食或挑食，避免暴饮暴食，细嚼慢咽，必要时可少食多餐。保持口腔清洁，增进食欲。戒烟戒酒。7）必要时静脉补充氨基酸等营养素，以提高病人抗病能力。护理措施（3）输血或成分输血的护理：患者及亲友应配合医护人员输血，血源紧张时鼓励患者亲友积极献血以便及时为患者取血。护士严格查对后遵医嘱输血或浓缩红细胞，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。严重贫血患者输血不宜较快，输血时加强巡视，及时发现不良反应。（2）心理疏导：首先患者、家属、医护人员之间应建立良好的相互信任的关系，以患者为中心，选择性的对患者进行相关知识的宣教，鼓励患者配合治疗和护理工作，并协助家属和医护人员做好自我调养和病情检测。鼓励患者讲出自己所关注的问题并及时予有效的心理疏导，帮助患者树立良好的情绪和心理状态，若病情允许，鼓励患者自我护理，适当增加室外活动，与亲人、病友多交谈，减少孤独感，增强抗病信心。主要病种及对应的主要护理问题与应对措施二.出血性疾病出血性疾病是由于正常的止血机制发生障碍,引起自发性出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。与血管壁异常、血小板数目减少及其功能异常和凝血功能障碍有关。1.特发性血小板减少性紫癜2.过敏性紫癜3.血友病4.弥散性血管内凝血出血一般护理：为了避免增加出血的危险或加重出血，应保证出血病人的休息及合理饮食。血小板低于50*109/L，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板20*109/L者，必须绝对卧床休息。鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化软食或半流食，禁食过硬、粗糙、刺激性饮食。保持排便通畅，排便时不可用力，避免腹压骤增诱发内脏出血，便秘时用开塞露或缓泻剂促进排便。病情观察：注意观察患者出血的发生部位、发展或小腿情况；及时发现新的出血、重症出血及先兆。M3是出血倾向最为明显的一种白血病，当病人的血小板低于20*109/L时，可发生自发性出血、特别是内脏出血，甚至是致命的颅内出血。高热病人可增加出血的危险，应密切观察出血情况。皮肤出血的预防和护理：避免人为的损伤导致或加重出血。保持床单位平整，被褥衣裤轻软；避免肢体的碰撞或外伤。沐浴或清洗时避免水温过高和用力擦洗皮肤；勤剪指甲，避免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精擦浴。注射或穿刺部位拔针后适当延长按压时间，必要时局部加压包扎。深部组织出血的预防和护理：减少活动量，避免负重和创伤。深部组织出血者注意测量血肿范围，局部可冰敷及局部压迫止血。出血停止后改为热敷，以利于淤血消散。出血的护理措施出血的护理措施鼻出血的预防和护理：1.防止鼻黏膜干燥出血，保持合适的室内湿度，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏。2.避免人为诱发出血，指导病人勿用力擤鼻，以防止鼻腔内压力增大导致毛细血管破裂出血；避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。3.少量出血时可药棉填塞并局部冷敷，出血量多时，行后鼻腔填塞术，术后患者常张口呼吸，注意保持鼻黏膜湿润和口腔清洁。眼底和颅内出血的预防和护理：保证充足睡眠，避免情绪激动、剧烈咳嗽、和过度用力排便，伴高血压者监测血压。突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血，应及时告知医护人员，避免揉擦眼睛和活动，以免加重出血。若突发头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐、意识不清或昏迷等，提示颅内出血，切记及时告知医护人员并配合急救，去枕平卧，头偏向一侧。口腔、牙龈出血的预防与护理：为防止牙龈和口腔黏膜损伤而导致或加重局部出血，指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；尽量避免食用煎炸、带刺或含骨头的食物、带壳的坚果类食品及质硬的水果等，进食时细嚼慢咽。牙龈渗血时及时采用适当的方法止血，并及时用漱口水清除口腔内陈旧血块。是一种人类造血干细胞的恶性克隆性疾病。临床上以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润为表现，外周血中出现幼稚细胞为特征。1.急淋：又分为L1、L2、L3三个亚型。2.急非淋：又分为M0…M7八个亚型。可分为慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性单核细胞白血病三型。定义急性白血病慢性白血病主要病种及对应的主要护理问题与应对措施分类三.白血病发热的护理发热是血液病病人的常见症状，与继发感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。1.继发感染：大多数发热是由继发感染所致，是导致白血病病人死亡的重要原因。主要表现为持续高热、甚至超高热，可伴畏寒、寒战和出汗。感染主要与下列因素有关：（1）粒细胞的缺乏或功能缺陷。（2）化疗药物与糖皮质激素的应用使患者机体免疫功能下降。（3）肿瘤细胞的浸润及化疗药物的应用造成患者消化道与呼吸道等黏膜受损。（4）环境因素与交叉感染等。感染的主要部位是口腔黏膜、牙龈、咽部、呼吸道、肛周等部位。2.肿瘤性发热：与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源物质的产生有关。主要表现为持续低至中度热，可有高热。常用抗生素无效，但化疗药物可使患者体温降低。附：发热程度判断：以腋温为例：正常（36.0ºC~37.0ºC）低热（37.0ºC~38.0ºC）中度发热（38.1ºC~39.0ºC）高热（39.1ºC~41.0ºC)超高热（41.0ºC以上）发热的护理措施发热（2）指导患者发热时卧床休息，采取舒适体位，减少机体消耗，必要时可吸氧。穿透气、棉质衣物，畏寒、寒战时予保暖。高热病人应先物理降温，如冰敷及温水擦浴（禁忌酒精擦浴），必要时予药物降温。降温过程中，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防止受凉。中、低度发热（37.0~38.5度）一般不需作特殊处理，请注意多休息，多喝水。高热（大于38.5度）可予药物降温或物理降温（冰敷、温水擦浴等）。请积极配合医护人员定时监测体温、血培养等标本的采集及抗生素的应用等。（1）（4）加强营养，多进食高热量、高维生素、营养丰富的半流食或软食，摄取足够水分或静脉补液以防脱水（重症贫血、慢性心衰等患者视病情补液）。感染的预防和护理（1）呼吸道和口腔感染减少陪护和探视交叉感染是导致患者感染的一个重要途径。病室内患者病种复杂，人员的频繁流动，致使大量各种致病微生物附着于微细的尘埃、飞沫等在病室内流动传播，是引起患者交叉感染的重要原因。因此减少陪护，减少病室内人员流动，多开窗通风和加强病室消毒能有效减少患者交叉感染的危险，配合医护人员保持病室内空气清新、物品整洁，注意患者保暖，防受凉。限制探视人数及次数，避免人群聚集，避免感染人员的探视。经口腔感染是引起患者全身感染的重要途径，加强患者口腔护理，督促患者进餐前后、睡前、晨起用合适的漱口液漱口，加强口腔观察，及时发现黏膜溃烂和感染。感染和预防和护理（2）（附）特别注意：行化疗时多饮水,保证足够尿量，严格遵医嘱口服或滴注碳酸氢钠、别嘌呤等药物碱化尿液，促进尿酸排泄和抑制尿酸结晶在肾内的生成与沉积，防止尿酸性肾炎。因行化疗等治疗时由于白血病细胞大量破坏，使血清及尿液中的尿酸水平明显升高，尿酸结晶析出可沉积于肾小管，导致病人出现少尿甚至肾衰竭。加强营养配合治疗鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时积极配合静脉补充营养素，以满足机体需要，增强抵抗力。已有感染和发热的病人，多饮水。积极配合医护人员升粒细胞、抗生素等药物的应用及病情观察。配合医护人员行各种标本的采集和化验。做好患者心理疏导，鼓励患者讲出自己的问题，多与医护人员、亲人、朋友沟通和交流，减少孤独感，保持情绪平稳，增强抗病的信心。皮肤和肛周感染的预防保持患者皮肤清洁干燥，勤沐浴、更衣，保持床单位清洁、干燥、平整。勤剪指甲，蚊虫蛰咬和外伤、皮肤破溃后及时消毒处理，避免挠抓和继续污染伤口。督促患者养成睡前、便后高锰酸钾坐浴的习惯，保持大便通畅，因肛周不卫生和长时间便秘可引起肛周感染。女病人保持会阴部清洁，适当增加清洗次数。治疗：以化疗为主、化疗与放疗相结合的综合治疗，是目前淋巴瘤治疗的主要方法。护理问题：有皮肤完整性受损的危险与放疗引起局部皮肤烧伤有关。骨髓移植：对于55岁以下，重要脏器正常，能耐受大剂量放、化疗的淋巴瘤病人，行异基因或自体干细胞移植，可望取得较长缓解期和无病存活期。四.淋巴瘤治疗与护理主要病种及对应的主要护理问题与应对措施主要病种及对应的主要护理问题与应对措施疼痛：骨骼疼痛与骨髓瘤细胞浸润骨骼和病理性骨折有关。五.多发性骨髓瘤护理诊断、措施疼痛评估从病人的主观描述及客观表现中评估疼痛的程度、性质及病人对疼痛的反应。心理社会支持关心、体贴、安慰病人，对其提出的疑虑耐心解答。鼓励病人与家属、同事、病友沟通交流，使其获得情感支持和信息来源。缓解疼痛协助患者采取舒适体位，可适当按摩病变部位，以降低肌肉张力，但避免用力过度，以防病理性骨折。指导患者采用放松、臆想疗法、音乐疗法等转移其对疼痛的注意力；指导患者遵医嘱服用止痛药，并密切观察止痛效果。多发性骨髓瘤护理问题和措施躯体活动障碍在