2019年中国血管性认知障碍诊治指南--解读--图文版

血管性认知功能障碍诊治进展在我国，每年有250万人新发卒中2KimAS,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3564-70.年龄标准化的卒中发生率(/10万人)•2013年，全球范围内约640万人因卒中而死亡(在所有死亡人数中占11.8%)，卒中仍为潜在寿命损失的第三大原因。•预计至2030年，每年将有1200万人死于卒中、7000万人卒中后幸存、超过2000万人伤残调整生命年(DALY)损失。•中国2010年年龄标准化的卒中发生率为400.4/10万人，全球位列第9。卒中是中国人群的主要死因。据估算，中国每年卒中新发病例250万，超过160万人因卒中而死亡。尽管卒中的年龄标准化死亡率和患病率有所降低，但全球整体的卒中疾病负担仍沉重不堪。目前卒中的发生主要集中在发展中国家。前言我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势。65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8％，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0%。65岁以上老年人群中，血管性痴呆（vasculardementia，VaD)的患病率为1.50％，是仅次于AD的常见痴呆类型。概念血管性认知功能障碍（VascularCognitiveImpairment,VCI）的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出；血管性认知功能障碍（VCI）是指)是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征；涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)等混合性病理所致的不同程度的认知障碍。1899年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征1969年：Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD），指出高血压占其中50%以上；1974年：Hachinski等提出多发梗死性痴呆（multi-infarctdementia,MID）的概念；1985年：Loeb提出适用广泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（vascularcognitiveimpairment，VCI）；2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组发表《血管性认知障碍诊治指南》2019年中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会发表《中国血管性认知障碍诊治指南》历史回顾主要内容分类诊断预防与治疗总结分类VCI分类严重程度分类重度VCI卒中后痴呆（PSD)皮质下缺血性血管性痴呆（SIVaD)多发梗死性痴呆（MID）混合型痴呆（MixD)轻度VCIVICCCS新的病程和病理分类方法VCI分类病因分类危险因素相关性缺血性出血性其他血管病性脑血管病合并AD危险因素相关性VCI是指在无明确卒中病史且影像学无明显血管损伤病灶的情况下，长期血管危险因素如高血压病、糖尿病等所导致的认知损害。病因分类诊断1．病史采集：应通过患者和知情者详细了解认知障碍和脑血管病的起病时间、起病形式、具体表现、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍与精神行为变化对日常生活及社会功能的影响；同时要记录基本日常生活能力与工具性日常生活能力表现等。2．体格检查：包括详细的全身体检与神经系统检查，评估患者的一般健康状况及精神状态。记录神经症候包括认知与行为症状，以及步态异常、震颤、平衡障碍、吞咽困难、假性球麻痹等表现；记录生命体征和其他资料包括身高、体质量、血压、腰围、定时步态及心血管体征等。3．辅助检查：血液检测主要包括血常规、红细胞沉降率、电解质、血脂、血糖、肝肾功能、甲状腺功能及同型半胱氨酸、维生素B12和c反应蛋白等。还有心电图、心脏超声、颈动脉超声和头颅MRI／CT扫描等影像检查。为鉴别诊断，有些患者还需要进行脑脊液和基因检测等特殊检查。(一)临床评估推荐意见：病史采集应全面，且有知情者的补充，重点关注认知障碍所累及的认知域，卒中与心、脑血管病史，家族史以及相关危险因素。对患者进行详细的一般体格检查与神经系统体检以及相关的辅助检查，以寻找血管性病因，并排除其他原因所致的认知障碍。(一)临床评估神经心理评估是识别和诊断VCI的重要方法，也是观察疗效和转归的重要工具。由于VCI在病因、病理等方面存在较大的异质性，其神经心理特征也不尽相同。VCI患者最常见的受损认知领域是处理速度和执行功能，表现为信息处理速度减慢，工作记忆障碍和定势转移降低。因此，对VCI患者的认知功能评估应包括执行功能、注意力、语言功能、记忆功能和视空间能力等认知域。并非所有的VCI患者早期都会出现记忆力下降，因而记忆障碍并非诊断VCI的必备条件。(二)神经心理评估(二)神经心理评估CDTVSTMTA-BTMT-ATMT-BMMSEVSMoCA神经心理评估是识别和诊断VCI的重要方法，也是观察疗效和转归的重要工具。由于VCI在病因、病理等方面存在较大的异质性，其神经心理特征也不尽相同。VCI患者最常见的受损认知领域是处理速度和执行功能，表现为信息处理速度减慢，工作记忆障碍和定势转移降低。因此，对VCI患者的认知功能评估应包括执行功能、注意力、语言功能、记忆功能和视空间能力等认知域。并非所有的VCI患者早期都会出现记忆力下降，因而记忆障碍并非诊断VCI的必备条件。(二)神经心理评估推荐意见：对可疑VCI的患者，应进行完整的神经心理评估，至少评估注意／执行功能、记忆、语言和视空间功能等VCI四个核心认知域。(二)神经心理评估神经影像学检查是确定血管性认知障碍病因和病理诊断的主要方法，影像学评估不仅可以反映血管性脑损伤病理类型、部位和程度，也可以帮助鉴别其他原因导致的认知障碍，如正常颅压脑积水、额颞叶痴呆等。VICCCS将MRI视为VCI神经影像诊断的“金标准”，推荐使用NINDS-CSN提出的影像学评估建议。MRI应至少包括T1WI、T2WI和FLAIR序列。(三)影像学评估(1)脑萎缩：使用心血管健康研究(cardiovascularhealthstudy，CHS)量表对脑萎缩指标进行定量测量。评估内容(2)脑白质高信号：临床广泛使用的是Fazekas量表(0～6分)，它将脑室旁和深部白质病变分开评分，两部分的分数相加计算总分。脑白质病变（1级）脑白质病变（2级）脑白质病变（3级）评估内容(3)脑梗死：要记录所有脑梗死的数量、大小及位置，并使用CHS量表与血管周围间隙进行区分。血管周围间隙陈旧性腔梗评估内容(4)脑出血：报告出血位置、数量及大小；(5)其他：包括占位性病变、动静脉畸形等。评估内容评估内容推荐意见：对所有可疑VCI的患者，均应进行神经影像检查，首选MRI检查。评估内容至少包括脑萎缩(部位与程度)；脑梗死(部位、大小、数量)；脑白质病变(范围)和脑出血(部位、大小、数量)。推荐使用VASCOG影像学诊断标准。(三)影像学评估自2013年DSM一5标准发布以来，已陆续推出了三项国际VCI诊断标准，其诊断的基本路径基本一致，即首先确定认知障碍的存在，其次确定脑血管病是导致认知障碍的主要原因，排除导致认知障碍的其他原因，同时对认知障碍的严重程度及病理类型进行描述。近年来的诊治指南和专家共识除对VCI相关的概念、分类改进以外，诊断细则也做了比较具体的修改，如所需要累及的认知域数量从原来的≥2个认知域损害变为至少1个认知域损害即可诊断。基于VASCOG声明、最新研究进展以及专家建议，我们推荐VCI诊断包括以下核心要素、分类与标准以及排除因素。(四)诊断标准VCI诊断需要具备的3个核心要素：(1)存在认知损害：主诉或知情者报告或有经验临床医师判断存在认知障碍，而且神经心理学检测也有认知障碍的证据，和(或)客观检查证实认知功能较以往减退，并至少存在1个认知域的损害。(2)存在血管性脑损伤的证据：包括血管危险因素、卒中病史、脑血管病的神经损伤症候、影像学显示的脑血管病变证据，以上各项不一定同时具备。(3)明确血管性脑损害在认知损害中占主导地位：明确血管性脑损伤在认知障碍中是否起主要作用是诊断VCI的重要环节，尤其是合并有AD病理表现时，应根据认知障碍和脑血管病的临床表现结合神经影像表现判断血管性脑损伤对认知障碍的影响。1、核心要素临床特征需要符合下列之一：(1)认知障碍的发生在时间上与1个或多个脑血管事件相关(认知障碍的发生往往是突发的，并随着多次类似脑血管事件的发生而表现为阶梯式进展或波动性，并且认知障碍在脑血管事件发生后3个月仍然持续存在)。(2)如果没有卒中事件的病史，那么需要受损的认知域主要是信息处理速度、复杂注意力，和(或)额叶执行功能，以下特征可作为支持点：①早期出现的步态异常，包括行走不平衡感或反复的跌倒；②早期出现尿频、尿急或其他不能用泌尿系统疾病解释的症状；③人格或情绪改变，如意志力丧失、抑郁或情绪失禁。临床特征至少具备以下影像学表现之一：(1)一个大血管脑梗死足以导致VaMCI，而诊断重度VCI(VaD)往往需要2个或多个大血管脑梗死，(2)存在一个广泛的或者关键部位的脑梗死，位于丘脑或基底节区可能足以导致重度VCI，(3)存在2个以上脑干以外的腔梗；1-2个关键部位的腔隙，或者1-2个非关键部位的腔隙同时合并广泛的脑白质高信号，(4)广泛或融合的白质高信号，(5)关键部位的脑出血，或者2个及2个以上的脑出血，(6)以上形式的组合。最低影像学标准(1)轻度VCI(mildVCI)：存在1个或多个认知域的功能障碍，不影响日常生活的独立性(工具性日常生活能力正常或轻微受损)，但是为了保持独立性，需要付出更大的努力或代偿性措施。(2)重度VCI(majorVCI或VaD)：临床表现为至少一个认知域存在显著的认知障碍(认知障碍可以存在于多个域中)，其严重程度影响到日常生活的独立性，同时要排除脑血管事件感觉／运动障碍所致的日常生活能力障碍(独立于血管事件所致的运动／感觉后遗症)。脑血管事件或血管性脑损伤(病理／影像学)与认知障碍发生之间存在明显的时间关系。2、VCI的程度及其亚型(1)卒中后痴呆(PSD)：卒中事件是诊断PSD的前提条件，以缺血性卒中最为常见，也包括出血性卒中。PSD患者卒中后表现出即时和(或)延迟的认知障碍，时间界定在卒中后6个月以内开始，认知障碍持续存在3个月以上。部分患者可在卒中前即可能有轻度认知障碍。卒中患者可同时有多种血管性脑损伤病理／影像学表现，因此，PSD还可进一步描述为多发梗死性痴呆，皮质下缺血性血管性痴呆以及混合性痴呆等。认知障碍与卒中事件的时间关系将PSD与其他类型的重度VCI(VaD)区分开来。3、重度VCI的临床亚型(2)皮质下缺血性血管性痴呆(SIVaD)：SIVaD是重度VCI最常见的类型，病理改变主要位于皮质下，脑小血管疾病是SIVaD的主要病因，腔隙性脑梗死和广泛融合的脑白质高信号是最常见的影像学表现。(3)多发梗死性痴呆(MID)：多发梗死性痴呆用于指示多个皮质一皮质下梗死的存在及其对痴呆的可能影响。3、重度VCI的临床亚型(4)混合型痴呆(MixD)：MixD的血管性脑损伤与神经变性病理并存，以脑血管病伴发AD最为常见，血管病变可能发生在AD或其他神经退行性疾病之前，之后或同时发生。MixD诊断需要结合临床表现、影像学特征和生物标志物来确定哪一种病理损害在认知损害中占主导地位。3、重度VCI的临床亚型(1)早期出现并进行性恶化的记忆缺陷、早期突出的帕金森病特征、原发性神经系统疾病(如多发性硬化、脑炎等)特征；(2)神经影像学检查中缺乏血管性损伤病变；(3)其他可解释认知损害的疾病如脑肿瘤、多发性硬化、脑炎、抑郁症、中毒，以及明显影响认知功能的系统性疾病及代谢异常等。此外，首次诊断认知障碍前3个月内的药物或酒精的滥用／依赖也需排除。4、VCI诊断的排除因素VCI诊断流程推荐意见：过临床评估了解认知障碍发病过程及其与脑血管病、血管危险因素之间的关系，结合神