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苏州法德尔搪玻璃设备有限公司2020年2月28日高处坠落事故调查报告2020年2月28日7时40分左右，位于相城区澄云路的苏州法德尔搪玻璃设备有限公司内发生一起高处坠落事故，导致一名工人死亡，事故直接经济损失约175万元。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规相关规定，相城区人民政府成立了苏州法德尔搪玻璃设备有限公司“2·28”高处坠落事故事故调查组（以下简称：事故调查组），由区应急管理局局长俞平任调查组组长，澄阳街道、区纪委监委、应急管理局、市场监管局、公安分局、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请区检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.苏州法德尔搪玻璃设备有限公司（以下简称：苏州法德尔公司）。成立日期：1996年3月29日，注册资本630万美元，统一社会信用代码：913205006082379543。注册地址：苏州相城经济开发区里塘路16号，法定代表人：马克·戈德史密斯，公司类型：有限责任公司(外商合资)，经营范围：生产销售搪玻璃设备、有关部件及相关的化工设备并拓展防腐蚀技术,提供相关的技术服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)2.金欧起重机械（江苏）有限公司（以下简称：金欧起重公司）。成立日期：2015年9月9日，注册资本：1000万元人民币，统一社会信用代码：91321282MA1M915Q5G。注册地址：靖江市城北园区长新路10号；法定代表人：陈翠华；公司类型：有限责任公司(自然人独资)。经营范围：起重机及配件制造、销售;工业机器人、机械设备及配件、五金产品、金属材料、衡器、橡胶制品、塑料制品销售;太阳能发电,太阳能发电系统研究、开发、销售、安装;金属结构、工业自动控制系统装置、环境保护专用设备、工件夹具、模具、机械配件、紧固件、风机、风扇、齿轮和传动部件制造、加工、销售、安装、维修;自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)（二）事故发生时行车拆除情况苏州法德尔公司与金欧起重机械公司于2019年8月17日作为甲乙双方签订了《相关方安全环境协议》，甲方：苏州法德尔公司，乙方：金欧起重机械公司。作业地点：苏州法德尔公司生产车间；作业内容：拆除行车；协议时间：2019年8月15日至2020年8月14日。双方签订安全环境协议，协议中要求，甲方有权对乙方进行资格审查，并对乙方在甲方相关活动进行不定期检查。协议中同时要求，乙方负责人为安全生产负责人，负责该工程期间的日常安全管理工作，严格遵守安全审查规章制度，并制定专人负责监管施工作业的安全等。金欧起重（江苏）负责人汤铭柱带领7个工人自2020年2月23日开始在苏州法德尔公司进行行车拆除工作，至事故发生的2020年2月28日，正在拆除行车承载梁。工程开始之后，因现场需要起吊大型物件，汤铭柱联系吊车司机张小霞，因为张小霞的吊车最大起重量为8吨不能满足现场要求，因肖术华的吊车最大起重量为25吨，所以张小霞又联系吊车司机肖术华到现场吊装。肖术华2014年在常州培训考核合格，获得起重机械作业证书，该证书每4年复审一次，2018年已经复审，证书在有效期内。肖术华的起重机械作业证书项目代号为Q3（起重机械指挥）、Q8（流动式起重机械司机）。（三）事故相关人员情况（1）肖术华，男，1989年出生，汉族，户籍地址：湖北省汉川市里潭乡木剅沟村2组78号。现住址：江苏省苏州市工业园区跨塘镇启园新村4栋2单元303室。身份证号码：4209841989****6015，系汤铭柱临时雇佣吊车司机。（2）汤铭柱，男，1984年出生，汉族，户籍地址：江苏省靖江市新城中环花苑26幢1单元501室，现住址：江苏省靖江市新城中环花苑26幢1单元501室，身份证号码：3212821984****2230，工作单位：金欧起重机械（江苏）有限公司，系金欧起重公司的实际经营人。（3）范林峰（死者），男，37岁，江苏省靖江市人，系汤铭柱雇用的临时拆装工。（4）鞠新涛，男，1973年出生，汉族，户籍地址：江苏省靖江市通江路26号8幢504室。现住址：江苏省靖江市鼎和花苑二区10幢403室。身份证号码：3210241973****383X，系汤铭柱雇用的临时拆装工。（5）赵正荣，男，1963年出生，汉族，户籍地址：江苏省苏州市工业园区海悦花园五区3幢403室。现住址：江苏省苏州市工业园区海悦花园五区3幢403室。身份证号码：4305211963****9216，工作单位：苏州法德尔搪玻璃设备有限公司，负责现场统一协调、机电维修工。二、事故发生经过和救援情况2020年2月28日，金欧起重机械（江苏）有限公司实际经营人汤铭柱带领范林峰、展建平、张金宝、朱玉根、鞠新涛、张继强、王建7人到苏州法德尔搪玻璃设备有限公司，拆除苏州法德尔搪玻璃设备有限公司总装车间的钢结构承载梁。7人分为两组，其中范林峰、展建平、张金宝、朱玉根为一组，范林峰负责指挥，鞠新涛、张继强、王建为一组，鞠新涛负责指挥。吊车司机肖术华提前将25吨汽车吊开到车间，配合范林峰吊装作业。2月28日7时40分左右，汽车吊驾驶员作业时，吊臂伸出，准备使用主钩进行吊运。但在操作时，未将副钩上升到其上方极限位置，致使副钩在事故发生前，始终位于坠亡当事人所在的横梁下方位置。汽车吊驾驶员在上升吊臂时，仅关注主钩的上升与横向移动，忽视了在吊臂主钩上升与横向移动时，位于横梁下方位置的副钩，已钩住范林峰站立的横梁外侧，由于该横梁与立柱的固定装置已拆除，致使横梁晃动，导致范林峰坠落，同时横梁倾翻坠落并将范林峰压在横梁下方，导致事故的发生。事故发生后，汤铭柱指挥吊车司机将承载梁吊起，发现范林峰头朝西脚朝东脸朝下倒在地上，头部被钢梁压扁，后拨打110报警。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡，直接经济损失约175万元。死者信息：范林峰，男，37岁，江苏省靖江市人。四、安全监督情况1.蠡塘社区未能严格落实安全生产属地责任，网格员对所辖区域企业安全生产巡查不深不细，日常监督缺位，对隐患排查不到位，安全监管存在盲区，对企业外包项目（委外作业）管控不严，未能及时发现企业设备拆除过程中存在的安全风险并采取措施，对安全生产工作重视不够。2.澄阳街道综合执法中心安监中队排查事故隐患力度不够，对企业委外作业备案内容审核不严，对实际作业人员与备案人员不一致问题未及时发现，放松对“非生产企业”的安全生产监督，对存在的安全隐患未能及时发现。五、事故原因分析（一）直接原因：汽车吊在吊装作业时，吊臂在升高伸长时吊钩钩住范林峰站立的已拆除固定螺栓的横梁外侧，致使横梁晃动，导致范林峰随钢梁坠落，致其死亡。（二）间接原因：1.吊装作业指挥人员范林峰安全意识淡薄，违章指挥，冒险作业，未按照规定佩戴安全带等防坠落措施，在起吊现场不符合吊装作业要求的情况下，仍然指挥吊车司机肖术华进行吊装作业，导致事故发生，是事故发生的原因之一。2.吊车司机肖术华安全意识淡薄，冒险作业，在视线被遮挡、无法看清被吊物等不符合吊装作业要求情况下，仍然进行吊装作业，违反《起重机械安全规程》规定：“十不吊”，导致事故发生，是事故发生的原因之一。3.金欧起重机械公司对施工作业现场管理不到位，安全生产主体责任落实不到位，临时雇用无高处作业特种作业操作证人员从事高处作业，对现场作业人员安全教育培训和技术交底不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的原因之一。4.苏州法德尔搪玻璃设备有限公司，委托不具备行车拆装资质的金欧起重机械（江苏）有限公司进行拆除行车作业，是事故发生的原因之一。六、事故性质经事故调查组一致认定：苏州法德尔搪玻璃设备有限公司“2·28”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。七、事故责任认定及处理建议1.吊装作业指挥人员范林峰安全意识淡薄，违章指挥，冒险作业，对该起事故负有责任，是事故的直接责任人，鉴于其已死亡，故不再追究其责任。2.吊车司机肖术华安全意识淡薄，冒险作业，违章吊装作业，对该起事故负有责任，建议公安机关依法追究其刑事责任，并将处理结果报事故调查组备案。3.金欧起重机械公司对施工作业现场管理不到位，安全生产主体责任落实不到位，临时雇用无高处作业特种作业操作证人员从事高处作业，对施工作业人员安全教育培训和技术交底不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规对其实施行政处罚，并将处理结果报事故调查组备案。4.苏州法德尔搪玻璃设备有限公司落实安全生产主体责任不到位，委托不具备《特种设备制造许可证》的金欧起重机械（江苏）有限公司进行拆除行车作业，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规对其实施行政处罚，并将处理结果报事故调查组备案。5.盛江，中共党员，澄阳街道蠡塘社区居委会委员，社区分管本社区网格安全生产工作，兼属地企业安全生产网格监督员。在履行安全生产监督工作中，未能及时发现法德尔在搬迁过程中存在的安全隐患，安全生产监督责任落实不到位，负有主要监管责任。建议给予党内警告处分。6.钱吕俊，澄阳街道安监中队蠡塘片区网格监督员，负责蠡塘片区企业安全生产巡查，监督蠡塘社区安全生产督查工作的开展。在履行所属网格安全生产监督工作中，未能及时发现法德尔设备拆除过程中的安全隐患，对蠡塘社区落实安全生产监管责任监督不到位，建议给予诫勉谈话。八、事故防范及整改措施1.金欧起重机械公司要认真吸取事故教训，举一反三，深入开展安全隐患大排查，及时消除各类事故隐患，严禁特种作业人员无证上岗；对施工从业人员进行有针对性的安全生产教育，上岗前要进行安全技术交底并做好记录，未经安全教育培训合格工人严禁上岗作业。2.苏州法德尔搪玻璃设备有限公司要落实安全生产主体责任，加强企业安全生产制度的修订及落实，特别要加强供应商的管理，要聘请有资质的供应商进行生产经营活动。3.澄阳街道要加强安全综合监管和网格巡查检查职责，各职能部门要督促辖区企业切实落实安全生产主体责任，特别要注重辖区内涉搬迁工厂的管控，防止类似事故再次发生。苏州市相城区人民政府事故调查组2020年3月13日