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江苏百舸有色金属工业科技有限公司2019年9月23日挤压机作业1人事故调查报告2019年9月23日13时30分许，江苏百舸有色金属工业科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位及事故设备基本情况（一）事故单位情况江苏百舸有色金属工业科技有限公司，2009年6月10日，注册资本10000万元，法定代表人王黎漪，经营范围：有色金属合金、金属结构、金属门窗及附件的研究、开发、制造、加工。2018年开票额约4000万元人民币，现有工人200人，该公司全面工作由总经理王黎漪负责。（二）事故设备情况事故设备为该公司挤压车间8号挤压机。挤压机由送棒架、主缸、盛锭桶、模具、移动锯台构成。挤压机班组一共五人，班长向鹏，主机手王保良和余威振（轮流操作），前调直蒋玉龙，后调直唐志友。工作程序：打开模具炉，用行车将模具从炉子中吊到模具台；操作按钮将盛锭桶和模具闭合；启动按钮将铝棒炉内铝棒送出至推棒架上；按下推棒按钮，在自动状态下（手动状态时，要手动操作送棒按钮），送棒架将铝棒送至盛锭桶中心位置，挤压杆将铝棒推进盛锭桶内，送棒架复位。按照挤压机岗位操作规程的要求，挤压杆头部每持续工作30至60分钟要涂抹一次润滑油。8号挤压机人工抹油时，须先按急停按钮停机，再由工人手持抹油棒向挤压杆头部抹油。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过2019年9月23日6时，江苏百舸有色金属工业科技有限公司挤压车间工人开始上班。12时30分许，王保良和余威振操作8号挤压机开始工作。王保良主操作，余威振辅助。13时15分许，余威振离开车间。13时30分许，班长向鹏发现8号挤压机马达电流不稳定，就让王保良停机。向鹏到8号挤压机西侧按下电源保护开关，准备让王保良重新启动机器。当向鹏按下开关向回走时，看到8号挤压机盛锭桶处在冒烟，随后看到王保良头朝南，脚朝北，躺在送棒架和盛锭桶之间，右大腿血肉模糊。车间主任严德玉立即向公司领导报告事故情况，并拨打了120急救电话。救护车赶到后，医护人员将王保良送江阴市人民医院敔山湾院区抢救，王保良经抢救无效于当日16时许死亡。监控录相显示：王保良在未停机的情况下，手持抹油棒向挤压杆头部抹油，被送棒架带入主机，右大腿被挤压杆挤伤。（二）应急处置情况事发后，江苏百舸有色金属工业科技有限公司负责人王黎漪随即向祝塘镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至9月24日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡死者情况：王保良，男，36岁，河南沈丘人，身份证号：320219196404166297，系江苏百舸有色金属工业科技有限公司工人。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约200万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因王保良违章作业，在向挤压杆头部抹油时未按《挤压车间设备安全操作规程》第3.3.2条“检查铸棒正确落入铸锭器上，在挤头涂上润滑剂后启动挤压”规定，在挤压时进行抺油作业，被挤压机送棒架带入主机，右大腿被挤压杆挤伤致死；这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江苏百舸有色金属工业科技有限公司现场安全管理不到位，未督促员工严格执行本单位的安全操作规程，这是本起事故发生的主要原因。2、江苏百舸有色金属工业科技有限公司安全风险辨识不足，未能辨识出8号挤压机抹油作业存在的安全风险，这也是本起事故发生的主要原因。3、江苏百舸有色金属工业科技有限公司未将操作挤压机存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业工人，这是本起事故发生的重要原因。4、江苏百舸有色金属工业科技有限公司安全管理薄弱、安全制度缺失，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立健全安全生产责任制，这也是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，江苏百舸有色金属工业科技有限公司“9.23”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任的人员王保良，江苏百舸有色金属工业科技有限公司挤压机操作工，在向挤压杆头部抹油时未按《挤压车间设备安全操作规程》第3.3.2条规定停机操作，应对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。（二）行政处罚建议1、王黎漪，江苏百舸有色金属工业科技有限公司法定代表人，单位主要负责人。存在问题及责任认定：未严格履行生产经营单位主要负责人法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立健全安全生产责任制；未能及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患。应对本起事故的发生负有领导责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、江苏百舸有色金属工业科技有限公司。存在问题及责任认定：未督促员工严格执行本单位的安全操作规程，未能及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患；未将操作挤压机存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知作业工人，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）江苏百舸有色金属工业科技有限公司主要负责人及各级安全管理人员要切实加强安全生产知识的学习，进一步增强安全意识，强化安全观念，认真对照安全生产法律法规的相关规定严格履行法定职责，将企业主体责任落到实处。（二）江苏百舸有色金属工业科技有限公司主要负责人王黎漪要严格履行生产经营单位主要负责人安全生产法定职责，严格督促检查本单位安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，不断提高从业人员安全意识和安全技能；建立健全安全生产责任制，切实增强各级安全管理人员的责任意识。（三）江苏百舸有色金属工业科技有限公司要深入开展安全生产隐患排查治理，特别是危险作业现场的排查检查。针对从业人员有章不循，违章作业的行为要加大教育和惩处力度，不断提高从业人员遵章守纪的安全意识。（四）江苏百舸有色金属工业科技有限公司要全面开展安全风险辨识和安全风险评估，对人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素以及管理缺陷等进行有效识别，制定解决措施，消除安全隐患，降低安全风险。（五）祝塘镇政府应深刻吸取事故教训，举一反三，组织同类企业开展专项整治。要加强对企业大型生产设备的抽查检查，针对改变生产设备工艺流程，安全防护、连锁装置缺失，安全性能存在缺陷的问题要严肃查处。同时，要督促企业加强安全风险辨识，深入开展安全隐患排查，及时消除安全隐患。