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江阴华新钢缆有限公司“4·26”一般物体打击事故调查报告2020年4月26日13时44分许，江阴华新钢缆有限公司（以下简称：华新公司）发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，以及《无锡市安全生产委员会关于对江阴华新钢缆有限公司“4·26”一般物体打击事故挂牌督办的通知》（锡安〔2020〕11号）的要求，江阴市人民政府成立了由江阴市应急管理局为组长单位，江阴市公安局、总工会为成员单位，并邀请江阴市纪委监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故单位基本情况华新公司，成立于1992年12月16日，注册地址为江阴经济开发区临港新城申港园区滨江西路679号，公司类型为有限责任公司（外国法人独资），法定代表人廖志诚，注册资本为2000万美元。经营范围：生产厚锌层预应钢丝，钢绞线及其它钢丝、钢线金属制品及不锈钢板片材料。2019年销售收入7.13亿元，现有员工185名。该公司工作由总经理黄仁展全面负责。（二）事故发生地点及事故设备情况事故发生地点位于华新公司绞线车间南侧一号绞线机生产线，生产线东西走向，由东向西分为三段，分别是绞线、加热、分卷，主要功能是将钢丝加工成钢缆。生产线由两名员工操作，工作内容是上下线盘（包括剪断钢丝）、碰头（接线）、分卷打包（成品）。绞线机最西端北侧是生产线开关控制台。换线盘分三步：第一步，将绞线机停车，打开防护门，松开线盘刹车，手动将线盘反转两圈，把钢丝放松；第二步，用900型钢丝剪在绞线车进线口外1.5米处剪断直径为5.04毫米的钢丝，将空线盘卸下；第三步，将满线盘装上，把线盘上的钢丝头与绞线机上的钢丝头焊接后开机绞线。（三）监管履职情况华新公司列入江阴市申港街道年度安全生产检查计划，每年度检查一次。2020年2月24日申港街道综合执法局对该单位进行了检查，并填写《现场检查记录》（申综（安）检字〔2020〕15号）与《责令限期整改指令书》（申综（安）改字〔2020〕15号），提出5条事故隐患，隐患内容为：“1、20立方米液态储气罐：围栏未设置安全警示标志牌；未配备应急救援器材；未设置防静电棒；未配备外来人员工具箱（放置手机、打火机等物品）；管道每隔50米未标注流向箭头；2、乙炔气瓶与氧气瓶放置在一起；3、酸洗池未张贴有限空间告知牌（窒息、中毒）；4、污水池安全操作规程未张贴在污水池西侧墙上；护栏未悬挂安全警示牌；5、生产现场以及污水区域所有钢支架、楼梯未悬挂安全警示牌”，责令该单位于2020年3月30前完成隐患整改。2020年3月30日，申港街道综合执法局对该单位进行复查，企业已整改完毕。执法人员开具《现场检查记录》（申综（安）检字〔2020〕92号）与《整改复查意见书》（申综（安）复查字〔2020〕40号）。二、事故发生的经过和事故救援情况（一）事故经过2020年4月26日8时，华新公司绞线工何军、陆凯阳上班，工作时间为8时至20时，主要负责绞线车间一号绞线机生产线的生产，何军为当班负责人。13时35分，何军离开生产线开关控制台进行生产巡查，他由西向东先后检查了6只放线盘及绞线情况。13时41分，何军巡查到绞线机第7只放线盘（最东端一只线盘）时发现钢丝即将放尽，他就操作行车把吊勾挂在旁边地上的一只满线盘上，准备更换线盘。13时44分，何军松开线盘刹车，手动将线盘反转（向西）两圈，把钢丝放松，用手柄长0.7米的900型钢丝剪在绞线机进线口外1.5米处剪断直径为5.04毫米的钢丝。当其剪断钢丝后，绞线机进线口外1.5米长的钢丝因应力反弹，钢丝断头向北侧弹出，击中其右侧颈部大动脉。（二）应急救援处置情况事故发生后，何军立即用手捂住受伤部位并走向1号生产线西端控制台告诉陆凯阳他受伤的情况，陆凯阳立即向当班班长陆建东报告，陆建东随即向车间主任郑渭宏报告，随后公司安排自备车将何军送江阴市人民医院救治。何军因右侧颈部大动脉破裂导致大出血，经抢救无效于当日21时15分许死亡。华新公司总经理黄仁展立即向申港街道和110报告了事故情况。市应急管理局于2020年4月26日21时45分接报事故后,立即会同市公安局、总工会、纪委监委等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展调查处置和指导善后。至4月27日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡死者情况：何军，男，39岁，江苏泰兴人。身份证号：321085198209072810，生前系华新公司员工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约150万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因员工未按公司规定佩戴头部防护用品；线盘与绞线机未设置防止钢丝剪断后因应力回弹的安全防护设施。（二）间接原因1、公司安全生产事故隐患排查制度落实不严格，未能发现钢丝剪断后应力导致钢丝断头回弹伤人的安全生产事故隐患，导致未能采取相应技术、管理措施防范事故发生。2、公司安全生产检查制度落实不严格，日常安全检查工作中未能及时发现员工未按规定佩戴防护用品的违章作业行为。公司作业现场安全管理不严格，未督促员工按照规程要求佩戴个人防护用品。3、公司安全教育制度落实不到位，作业人员对有关的安全操作规程不熟悉，对本岗位的安全操作技能未掌握。（三）事故性质经调查认定，华新公司“4·26”一般物体打击事故是一起因作业者违章作业、公司安全管理不到位引发的生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）行政处罚建议1、黄仁展，华新公司总经理，单位主要负责人。存在问题及责任认定：未严格履行生产经营单位主要负责人法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，未能及时发现公司安全生产事故隐患排查制度执行不力、安全教育制度落实不到位的安全生产事故隐患，应对本起事故的发生负有领导责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、华新公司。存在问题及责任认定：生产安全事故隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施及时消除绞线工剪断钢丝时的安全生产事故隐患；作业现场安全管理不到位，未教育和督促员工按规定佩戴劳动防护用品，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。（二）其他建议3、郑渭宏，华新公司绞线车间主任。存在问题及责任认定：履行岗位安全生产职责不到位，对车间的事故隐患排查不彻底，未及时消除绞线工剪断钢丝时的安全生产事故隐患；对班组落实公司安全生产操作规程督促检查不力，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由华新公司依据内部管理规定给予严肃处理。4、陆建东，华新公司绞线车间带班长。存在问题及责任认定：履行岗位安全生产职责不到位，未及时发现何军未按规程要求佩戴个人劳动防护用品的事故隐患，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由华新公司依据内部管理规定给予严肃处理。六、事故防范和整改措施针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：（一）华新公司要深刻吸取事故教训，加强岗位风险辨识和隐患排查治理工作，采取有效措施，防止同类事故再次发生。（二）华新公司要对绞线车间南侧一号绞线机生产线加装安全防护设施，为绞线工配备有效的安全防护装备，消除事故隐患。（三）华新公司要深入开展安全检查和隐患排查，特别要加强对安全风险较高的作业场所、作业人员的检查排查，加强现场管理，及时纠正员工违章行为，督促员工严格执行本单位的安全操作规程。（四）申港街道应深刻吸取事故教训，对属地同类企业进行全面排查，督促企业加强生产一线现场安全管理，加强安全风险辨识，加大安全技术改造，优化安全操作规程，完善安全管控措施，通过技术和管理手段，有效提高企业安全管理能力。（五）江阴市应急管理局要在全市钢缆制造行业组织开展安全专项整治，通报事故情况，召开事故现场会，举一反三，针对该行业开展安全风险辨识和隐患排查治理。督促相关企业认真落实各项整改措施，强化对绞线工艺岗位作业的安全管控，确保同类事故不再发生。