淋病

淋病黄冈市三医院孙卫军淋病淋病是最古老的性传播疾病，它的症状在公元前１５００年的《旧约全书》中已有描述。希腊医圣希波克拉底（公元前４００年）把淋病称之为“维纳斯病”，即因性爱所致。１８７９年，人们分离出淋球菌。淋病的流行往往与战争有关，因淋病造成的军队的减员有时竟超过战争的死伤。第一次、第二次世界大战都出现过淋病的大流行。直到５０年代以来青霉素的广泛使用才遏制了它的大范围的流行。７０年代以后，由于西方性放纵的影响，淋病再次广为传播。目前国内淋病患者居性传播疾病的首位。多数病人在感染后３－５天出现症状，也可居在１天或两周后发病。淋病是由性器官直接或间接感染淋病双球菌而引起的一种泌尿生殖器粘膜的炎症，是较常见的性传播疾病常在局部扩散感染，也可上行散至全身。淋病在祖国医学文献中早有论述述《黄帝内经》曾有所谓的“淋”、“溲”、“满”、等病名的记载在《诸病源候论》中，巢元方又提出“五淋”和“二浊”的概念，“五淋”即“血淋、石淋、膏淋、劳淋、气淋”，“二浊”即“赤浊、白浊”《金匮要略消渴小便俐病脉并治》篇中，也曾论述道：“淋之为病、小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”但是，古代医学所指的淋证是指泌尿系感染的总称。淋病临床有5％～20％的男性或60％以上的女性感染后表现为无症状的带菌者。其特点是以尿频、尿急，尿道刺痛或尿道溢脓，甚至排尿困难为主要临床表现。淋病由宿娼恋色或误用秽浊湿热之邪污染之器具，湿热秽蚀之气由下焦前阴窍口入侵，阻滞于膀胱及肝经，局部气血运行不畅，湿热薰蒸，精败肉腐，气化失司所致。湿热秽浊之气久恋，一则伤津耗气，一则阻滞气血，久病及肾，导致肾虚阴亏，肾失温煦，瘀结内阻，病程日久，形成本虚标实，由实致虚，虚实夹杂之证。目前世界上发病率最高的性传播疾病。由淋病奈瑟菌引起，属革兰氏阴性双球菌。淋病－病因病机现代医学认为：淋病的病原体为淋病双球菌（奈瑟氏双球菌），其感染途径有两种：一种是由直接接触而感染，绝大多数男性淋病患者都因此途径而受；二是由于接触被淋病双球菌污染的用具，如衣物，被具、浴盆、便盆等，新生儿淋病可由产道感染。8病原菌淋病双球菌，形态与脑膜炎双球菌相似，呈卵圆形或肾形，常成对排列，革兰氏染色阴性，常存在于多形核白细胞的胞浆内。该菌离开人体后不易生长，最适发育温度为35～36℃，不耐干热，干燥环境下1～2小时死亡，在42℃存活15分钟，52℃下5分钟死亡，60℃1分钟死亡。一般的消毒剂很容易将其杀死，但该菌在不完全干燥的环境和脓汁中，能保持传染性10余小时，甚至数天。淋病双球菌革兰氏染色10发病机制人是淋球菌的唯一天然宿主。淋球菌对人的侵犯主要是黏膜，尤其是对单层柱状上皮和移行上皮细胞的黏膜有特殊亲和力。感染后，淋球菌侵入男性前尿道、女性尿道及宫颈等处，由于其表面的菌毛含有粘附因子，因而粘附到柱状上皮细胞的表面进行繁殖，并沿生殖道上行，通过柱状上皮细胞的吞噬作用而进入细胞内繁殖，导致细胞溶解破裂，淋球菌逐渐被排出细胞外的黏膜下层。11发病机制淋球菌内毒素及其表面外膜产生的脂多糖与补体结合产生一种化学毒素，能诱导中性粒细胞聚集和吞噬而引起局部炎症反应，出现充血、水肿、化脓和疼痛。当细菌进入尿道腺体和隐窝后，腺管开口及隐窝被阻塞，潜藏的细菌成为慢性淋病的主要病灶。12耐药性淋球菌有两种耐药性。一种是逐渐表现出来的低度耐药性（相对耐药性），是由染色体介导的，加大青霉素的剂量可以消除。另一种是由质粒介导的高度耐药性（绝对耐药性），能编码合成β－内酰胺酶，裂解青霉素的β－内酰胺环，使之失效，这种菌株称为产生β－内酰胺酶的耐青霉素淋球菌株（PPNG）。还发现耐四环素菌株（TRNG）及耐大观霉素的菌株。13传播途径直接接触主要通过不洁性交传染，轻症和无症状的淋病患者是主要传染源。间接接触通过污染的衣物、床上用品、毛巾、浴盆、马桶等间接传染，儿童的眼结膜和外阴也易感染，大多是由于与患淋病的母亲密切接触而引起的。其他患淋病的孕妇胎膜破裂，继发羊膜腔感染，传给胎儿，也可通过产道感染引起新生儿淋菌性眼炎。淋病－临床表现（一）潜伏期：一般为２－１０天，平均３－５天，体弱，酗酒者潜伏期可缩短，应用抗生素者潜伏期可延长。（二）症状和体征：１、男性无合并症淋病：尿频、尿急、尿道口溢脓，特别是早晨起床后，脓性分泌物增多，尿道口红肿，表现为包皮炎或龟头炎，后尿道受累时，可出现终末血尿。２、男性有合并症淋病：并发前到腺炎，精炎，附睾炎、尿道狭窄。男性淋病淋菌性尿道炎附睾炎淋菌性前列腺炎男性同性恋淋病淋菌性咽炎成人淋菌性眼炎急性淋菌性尿道炎急性淋菌性尿道炎急性淋菌性尿道炎淋病－临床表现３、女性无合并症淋病：１）淋菌性宫颈内膜炎—宫颈红肿、糜烂、脓性分泌物较多，外阴瘙痒和烧灼感。２）淋菌性尿道炎，尿道旁腺炎—尿道口充血，压痛、脓性分泌物。３）淋菌性前庭大腺炎—有红肿热痛，严重时可形成脓肿。女性淋病淋菌性宫颈炎急性尿道炎急性输卵管炎前庭大腺炎盆腔炎肝周围炎其他淋菌性宫颈炎女性淋菌性尿道炎淋菌性前庭大腺炎幼女淋菌性外阴阴道炎淋病－临床表现４、女子有合并症淋病，主要有淋菌性输卵管炎，盆腔腹膜炎等，表现为下腹部隐痛，压痛、腰酸和全身不适，盆腔腹膜炎，可有腹膜刺激症。５、幼女淋菌性外阴阴道炎。外阴及阴道炎症，阴道脓性分泌物，排尿疼痛、分泌物流至肛周可出现肛周刺激症状。淋病－临床表现6、其他部位淋病１）新生儿淋菌性炎—常有产后２－４天出现双眼结合膜充血，水肿、脓性分泌物。２）淋菌性咽炎—咽喉部有炎症，分泌物增多。３）直肠淋病—肛门瘙痒和烧灼感，排出脓性分泌物，重者脓血混合。４）播散性淋病—通过血行全身播散，出现败血症。合并症并发症淋病淋菌性包皮龟头炎淋菌性睾丸附睾炎淋菌性结膜炎淋病－临床表现32诊断（一）病史有无不洁性交史、配偶感染史、与淋病患者共用物品史或新生儿的母亲有无淋病史等。（二）典型的临床表现（三）实验室检查1、涂片取尿道口或宫颈口上1.5～2.0cm处分泌物涂片作革兰氏染色，找到多形核白细胞内革兰氏阴性双球菌，男性具有诊断意义。女性宫颈分泌物中杂菌较多，涂片中常可见到似象非象的淋球菌，其阳性结果仅供参考，确诊需作淋球菌培养。男性慢性淋病者，取前列腺按摩液作涂片。33实验室检查2、细菌培养对无症状或症状很轻者均敏感，女性淋病培养是确诊的可靠方法。采用T－M、NYC培养基，36℃，含5～10%CO2烛缸（或CO2发生器）培养，24～48小时观察结果，并作进一步革兰氏染色、氧化酶试验及糖发酵试验鉴定。34实验室检查3、药敏试验用纸片扩散法或琼脂平皿稀释法测定最小抑菌浓度，以选择敏感抗生素。4、PPNG检测目前多用纸片酸度定量法，PPNG菌株可使其由蓝色变成黄色，以便了解该菌是否为耐青霉素的菌株，有利于选择有效抗生素。5、双杯尿试验用于诊断急性男性淋菌性前、后尿道炎。6．PCR检查需要一定的条件，技术要求高，否则可出现假阳性或假阴性，影响结果的准确性淋病鉴别诊断：非淋菌性尿道炎与淋病相同，有冶游史及明显性传播接触史。但其潜伏期长，多为7～21天；尿道分泌物少或无，质稀薄，尿痛，排尿困难轻或无；无全身症状；分泌物涂片无细胞内革兰阳性双球菌。淋病－鉴别诊断淋病非淋菌性尿道炎潜伏期：２－３天１－３周或更长排尿困难：多见程度较轻全身症状：可有无尿道分泌物：多见呈脓性可有呈粘液性白细胞外双球菌：阳性阴性组织细胞培养：Ｇ－双球菌沙眼衣原体或解脲支原体淋病－辨证施治1急性淋病（湿热毒蕴型）主证：尿道口红肿、尿频、尿急、尿痛、淋漓不止，尿浊、尿道口溢脓、严重者尿道口粘膜水肿，附近淋巴结红肿疼痛，女性子宫颈口充血，触痛，并有脓性分泌物，可伴有前庭大腺红肿热痛胡发热等全身症状舌质红、苔黄腻、脉滑数。治则：清热利湿、解毒化浊。方药：龙胆泻肝汤加土茯苓，萆薢，白花蛇舌草淋病－辨证施治2慢性淋病（正虚毒恋证）主证：小便艰涩，淋漓不尽，腰酸腿软，五心烦热，酒后或疲劳易发，食少纳差，女性带下多。舌淡有齿痕，苔白腻，脉沉细弱。治则：滋阴降火、利湿通淋。方药：知柏地黄汤加土茯苓，萆薢，白花蛇舌草、熟地10g、山英肉10g、淮山10g、丹皮10g、泽泻10g、黄柏10g、知母10g、土茯苓15g、蛇舌草20g、萆薢10g、石菖蒲10g。淋病3．毒邪流窜(伴有合并症者)前列腺肿痛，拒按，小便溢浊或点滴淋沥，腰痠下坠感。女性有下腹部隐痛，压痛，外阴瘙痒，白带多，或有低热等全身不适感。舌红，苔薄黄，脉滑数。治宜清热利湿，解毒化浊，方用龙胆泻肝汤加土茯苓、红藤、白花蛇舌草，鹿衔草等4．热毒入络(淋病性败血症)小便灼热刺痛，尿液赤涩，下腹痛，头痛高热，或寒热往来，神情淡漠，面目浮肿，四肢关节痠痛，心悸烦闷。舌红绛，苔黄燥，脉滑数。治宜清热解毒，凉血化浊，方用清营汤加土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、鱼腥草等。淋病㈡外治可选用土茯苓、地肤子、苦参、芒硝各30g煎水外洗局部，每天可依情况选用以下西药治疗。预防尽可能避免不洁性交追踪传染源，切断传播途径不滥用抗生素治疗原则早期诊断，早期治疗及时、足量、规则用药不同病情采用不同的治疗方法配偶及性伴要同时治疗注意耐药菌株感染疗后要进行随访判愈㈢其他疗法1．青霉素类普鲁卡因青霉素G480万U，1次肌注，氨苄西林(氨苄青霉素)3.5g，1次口服或肌注，并加服丙磺舒1.0g。产青霉素酶淋球菌（PPNG）检测阳性者，不适宜应用青霉素治疗，可根据药敏实验选择淋必治、菌必治等治疗。淋病2．喹诺酮类诺氟沙星(氟哌酸)800mg，1次口服，或800mg每天2次，氧氟沙星(氟嗪酸)400mg，1次口服，或每天2次，共服10天。3．选用复方新诺明、四环素、强力霉素等，以上诸药应连续用药7天。4．大观霉素(淋必治)2.0g，1次肌注，头孢三嗪(菌必治)250mg，1次肌注，急性期且为初次感染者，给药1～2次即可，慢性淋病应给药7天以上,3次。淋病---抗菌素的使用⒈无合并症的淋菌性尿道炎（宫颈炎）可使用①头孢三嗪250mg，一次肌注，②头孢噻肟1.0，一次肌注，③壮观霉素2.0g（宫颈炎4.0g），一次肌注，④氟嗪酸400mg（女性600mg），一次口服，⑤环丙氟哌酸500mg，一次口服。后两种不用于肝肾功障碍者及孕妇、18岁以下少年儿童。⒉有合并症淋病（包括附睾炎、淋菌性输卵管炎等）可选用①头孢三嗪250mg肌注，每日一次，共10d，②壮观霉素2.0g，肌注每日一次，连续10d。淋病---抗菌素的使用⒊淋菌性眼炎的新生儿可选用①头孢三嗪25~50ml/kg（单次剂量不超过125mg）静滴或肌注，每日一次连续7d，②头孢噻肟25mg/kg，静滴或肌注，每日一次连续7d，③壮观霉素40mg/kg肌注，每日一次连续7d。同时用生理盐水冲洗眼部，每小时一次，之后用0.5%红霉素或1%硝酸银液滴眼。⒋淋菌性咽炎和淋菌性直肠炎可选用头孢三嗪250mg，一次肌注或氟嗪酸400mg，一次口服。淋病---抗菌素的使用⒌儿童淋病，体重大于45kg按成人方案治疗，小于45kg者可选用①头孢三嗪125mg，一次肌注，②头孢噻肟25mg/kg肌注，每12h一次，③壮观霉素40mg/kg，一次肌注。⒍妊娠期淋病可选用①头孢三嗪250mg，一次肌注，②头孢噻肟1.0g一次肌注，③壮观霉素4.0g一次肌注。⒎播散性淋病可选用①头孢三嗪1g静滴每日二次共5d，再改为250mg肌注每日一次共7d，②头孢噻肟1.0静滴，每8h一次，共5d，再改为1.0g肌注每日一次共7d。淋菌性脑膜炎或心内膜炎患者以头孢三嗪1g~2g，静滴，每12h一次，疗程2~4周。判愈标准治疗结束2周内在无性接触情况下症状体征全部消失。治疗结束后4~7日淋球菌复查阴性。淋菌性尿道炎成人淋菌性眼炎淋菌性附睾炎淋菌性附睾炎淋菌性前庭大腺炎幼女淋菌性外阴阴道炎幼女淋菌性外阴阴道炎新生儿淋菌性结膜炎