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淋巴瘤（Lymphoma）北京大学第一医院血液内科王茫桔淋巴瘤（Lymphoma）•是免疫系统的恶性肿瘤，与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关•可发生在身体的任何部位。因为淋巴组织遍及全身且与血液系统关系密切•通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，如扁桃体、淋巴结、脾、骨髓•累及血液及骨髓——淋巴细胞白血病累及皮肤——蕈样肉芽肿病或红皮病霍奇金病（Hodgkindisease，HD）组织病理分类非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma）共同的临床表现：无痛性淋巴结肿大伴发症状：发热、盗汗、消瘦、瘙痒晚期：全身组织器官浸润、恶液质•我国总发病率：–男性：1.39/10万–女性：0.84/10万我国HD仅占淋巴瘤8%-11%国外HD占25%[病因和发病机制]•病毒：EB病毒——Burkitt淋巴瘤HTLV-I——成人T细胞淋巴瘤HTLV-II——T细胞皮肤淋巴瘤即蕈样肉芽肿病•宿主免疫功能：–遗传性或获得性免疫缺陷–器官移植后长期使用免疫抑制剂–干燥综合征[病理和分类]霍奇金病：多形性，炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。霍奇金病组织学分型（1965年Rye会议）病理分型临床特点1淋巴细胞为主型病变局限，预后较好2结节硬化型年轻发病，诊断时多I,II期,预后相对较好3混合细胞型有播散倾向,预后相对较差4淋巴细胞消减型多为老年,诊断时已III-IV期，预后较差国内混合细胞型最常见，结节硬化型次之非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类（IWF）（1982）低恶性度A：小淋巴细胞型（可伴浆细胞改变）B：滤泡性小裂细胞型C：滤泡性小裂细胞型与大细胞混合型中度恶性D：滤泡性大细胞型E：弥漫性小裂细胞型F：弥漫性小细胞与大细胞混合型G：弥漫性大细胞型高度恶性H：免疫母细胞型I：淋巴母细胞型（曲折核或非曲折核）J：小无裂细胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤）其他毛细胞型，皮肤T细胞型，组织细胞型，髓外浆细胞瘤，不能分型及其他国际工作分类未列入的淋巴瘤类型㈠边缘带淋巴瘤（marginalzonelymphoma）：淋巴滤泡与滤泡外套（mantle）之间地带，B细胞来源，CD5+，表达bcl-2，临床经过较缓慢，属“惰性淋巴瘤”。若发生于淋巴结—单核细胞样B细胞淋巴瘤（monocytoidB-celllymphoma）若发生于结外组织—粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（mucosa—associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma）㈡皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）蕈样肉芽肿病（mycosisfungoides）:累及皮肤Sezary综合征：侵及末梢血液临床经过缓慢，属惰性淋巴瘤增生细胞为Th细胞，呈CD3+、CD4+、CD8-㈢外套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）：•来自滤泡外套的B细胞（CD5+细胞）•常有t（11，14）•发展迅速，属侵袭性淋巴瘤，缓解率较低，存活期2-3年㈣周围T细胞淋巴瘤（peripheralT-celllymphoma）–“周围性”——T细胞已向辅助T或抑制T分化，表现为CD4+，或CD8+–为侵袭性淋巴瘤–预后较差㈤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angio-immunoblasticT-celllymphoma）：–过去认为是一种非恶性免疫病，称作“血管免疫母细胞性淋巴结病”–近年来确定为是一种T细胞淋巴瘤，中高度恶性㈥血管中心性淋巴瘤（angiocentriclymphoma）：少见㈦小肠T细胞淋巴瘤：属周围性T细胞淋巴瘤的一种，腹痛、空肠穿孔，手术治疗㈧间变性大细胞型淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma）–Ki-1淋巴瘤–细胞类似R-S细胞–CD30+，t（2，5）–临床上常有皮肤侵犯，发展迅速㈨成人T细胞白血病/淋巴瘤：–周围T细胞淋巴瘤的一种–与HTLV-1有关，流行性，日本及加勒比海–肿瘤细胞形态特殊–皮肤、肺及CNS受累，血钙升高–预后恶劣，我国少见[临床分期和分组]AnnArbor临床分期方案现主要用于HD,NHL也参照使用。I期：病变仅限于一个淋巴结区(I)或单个结外器官局限受累。II期：病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(II),或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(IIE)。III期：横膈上下均有淋巴结病变(III),可伴脾(IIIS)及结外器官局限受累(IIIE),或脾与局限性结外器官受累(IIISE)。IV期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属IV期。各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热380c以上，连续三天以上，且无感染原因；②六个月内体重减轻10%以上；③盗汗,即入睡后出汗。[临床表现]霍奇金病：–无痛性进行性淋巴结肿大，颈部腋下，活动或粘连，软骨样硬度–压迫症状：纵隔淋巴结肿大咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉阻塞综合征腹膜后淋巴结肿大肾盂积水硬膜外肿块脊髓压迫症–30-50%发热、盗汗、疲乏、消瘦、瘙痒、饮酒后淋巴结疼痛*Pel-Ebstein热——周期性发热–侵犯各系统或器官：肺、骨、CNS–带状疱疹非霍奇金淋巴瘤•无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大首发多见•易侵犯纵隔•可有压迫症状•全身症状见于晚期或病变弥散者•瘙痒HD•易发生远处播散•结外侵犯HD：胃肠道、骨髓及CNS等两类淋巴瘤的比较霍奇金病（HD）非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理学特点疾病单元单一疾病一组疾病瘤细胞Reed-Sfernberg细胞各类各阶段的淋巴组织细胞反应性成分在瘤组织中所占比例较大小临床特点首发表现常为淋巴结肿大常有结外病变的表现发展速度较慢除低恶性度外均较快播散方式主要通过淋巴道向邻近的淋巴结扩散通过淋巴道及或血循环向邻近或远处组织扩散侵犯范围常局限于淋巴结很少局限于某一淋巴区,侵犯较广B症状30-35%10-15%全身衰弱少见多见接下表接上表受侵部位咽淋巴环很少多见滑车上淋巴结很少多见纵隔较多（50%）较少（20%）淋巴母细胞型除外结外病变较少，发生较晚较多，发生较早肝较少较多脾较多较少肠系膜淋巴结少见多胃肠道很少常见腹部肿块少见多见中枢神经系统很少有时皮肤很少有时对治疗反应比较恒定差异大，随恶性程度而定放疗后失败多由于邻近区域再发多由于远处播散预后较好视恶性程度和类型而定*B症状指发热，盗汗，体重减轻[实验室检查]霍奇金病：–外周血：可有轻中度贫血少数白细胞可增多，以PMN为主1/5嗜酸粒细胞增高骨髓被广泛浸润时，全血细胞减少–骨髓：非特异性如果找到R-S细胞，有诊断意义–其他：ESR升高，LDH升高ALP升高或血钙增加时，骨髓受累非霍奇金淋巴瘤•血液和骨髓：20%NHL患者晚期并发急性淋巴细胞白血病•并发AIHA多克隆免疫球蛋白增高单克隆IgG或IgM升高t（14；18）和t（8；14）是NHL最常见的染色体标志PCR检测bcl-2或T细胞受体基因重排[诊断和鉴别诊断]诊断：病理，必要时做剖腹探查鉴别诊断：与其他淋巴结肿大疾病鉴别：结核性淋巴结炎与其他引起发热的疾病鉴别：结核病败血症结缔组织病结外病变需要和相应器官的其他恶性肿瘤鉴别[治疗]一霍奇金病：联合化疗方案：MOPP，MOPP/ABVD，ABVD*联合化疗对HD的疗效不逊于放疗，且不象放疗会影响儿童发育也避免了剖腹探查病理分期对患者的损害，所以目前治疗HD的策略是化疗为主的放化疗综合治疗临床分期主要治疗1IA,IB扩大照射:膈上用斗篷式,膈下用倒Y字式2IB,IIB,IIIA,IIIB,IV联合化疗+局部照射淋巴瘤放射治疗部位图斗篷野倒Y野全身照射（包括脾）（包括脾）二非霍奇金淋巴瘤：疗效决定于病理组织类型，临床分期的重要性不如HD低度恶性组：•中位生存期10年•部分患者有自发肿瘤消退•主张推迟化疗，定期观察•病情进展或有并发症者—COP，CHOP中度恶性组：•化疗为主，必要时补充局部照射•CHOP每月一疗程6-9疗程可使70%完全缓解，35-45%可长期缓解•新一代m-BACOB及MACOP-B可增加长期缓解率•复发者可用ESHAP方案三骨髓移植异基因骨髓移植自体骨髓移植/自体外周血造血干细胞移植：较常规化疗增加生存率30%以上四手术：用于活检五干扰素：抗增殖效应[预后]HD：•HD是可治愈的肿瘤之一•预后与组织分型及临床分期紧密相关•淋巴细胞为主型，5年生存率94.3%•I，II期5年生存率90%，IV期为31.9%•有B症状者较差,儿童及老年预后较差NHL:•病理类型重要:弥漫型淋巴细胞分化好:6年生存率61%弥漫型淋巴细胞分化差:6年生存率42%淋巴母细胞型：4年生存率30%低度恶性组:合理治疗可争取5-10年存活期•NHLIIIIV患者：不能治愈•预后不良因素：早期出现结外侵犯或血源播散临床出现B症状肿块10cmLDH500u/L结外病变部位2处