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糖尿病合并肾病护理内分泌科--高晓宇2018-11月本次查房目的1.糖尿病合并肾病病例分析2.了解糖尿病合并肾病基本知识3.糖尿病合并肾病护理4.相关知识-糖尿病合并肾病为什么容易发生低血糖？病情介绍13A23张玉祥男69岁患者于2018-11-5入院入院诊断：糖尿病、糖尿病肾病Ⅳ期、高血压3级，极高危、低蛋白血症、肾结石、动脉粥样硬化病史：13年前无诱因出现口干、多饮、多尿，诊断糖尿病口服二甲双胍片控制血糖，未系统监测血糖。5年前加迪沙片，平素血糖控制较差。3年前出现尿频、尿急、尿痛，伴小腹不适，畏寒、周身疼痛出现嗜睡，于我院住院治疗诊断“2型糖尿病，高血糖高渗状态、肝脓肿”给予应用胰岛素降糖对症治疗，出院后未控制饮食。1年前因足部破溃住院治疗，住院前3天，出现头晕，测血压最高达200/100mmHg，空腹血糖13-14mmol/l,患者为系统治疗入院。病例分析查体：T36.℃P92次/分R20次/分Bp162/86mmHg阳性体征：眼睑及双下肢浮肿，视物模糊，四肢麻木及针刺样疼痛。随机血糖22.4mmol/l.辅助检查：1）24小时尿蛋白：4111mg/24h（28-141）2）尿常规：GLU:+++,尿蛋白：++3）肾功：尿素（Urea）10.10mmol/l（2.86-8.2）肌酐（CRE）102umol/l(44-97)4）C-肽：空腹0.8ng/ml(1.1-3.3),30分0.8ng/ml（3.1-8.2）60分钟1.5ng/ml(3.9-9.3),120分钟2.1ng/ml(2.7-10.5)治疗用药治疗用药：①0.9%250ml+血栓通300mg静点②0.9%250ml+硫辛酸0.6静点③0.9%250ml+长春西汀4ml静点瑞舒发他汀钙片20mg晚睡前2片消渴康9g日3次黄芪精颗粒8g日2次盐酸氟桂利嗪5mg睡前片吡格列酮15mg早1片阿卡波糖50mg日3次阿司匹林肠溶片0.1g日1次门冬早6u午8u晚8u甘精12u皮下注射糖尿病肾病分期主要分5期：Ⅰ期：肾小球高滤过和肾脏肥大期Ⅱ期：正常白蛋白尿期Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，也就是持续微量白蛋白尿期（尿蛋白排泄率20-200g/mm或30-300mg/24h）Ⅳ期：临床糖尿病肾病期（尿蛋白排泄率持续200g/mm或尿蛋白＞0.5g/24h）Ⅴ期：末期肾衰竭期即尿毒症期（肌酐、尿素伴严重高血压低蛋白血症或水肿）②出血倾向：③白细胞异常：⑶神经、肌肉系统表现：早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等神经症状，后期会出现性格改变、抑郁、谵妄等。⑷胃肠道变现：食欲不振是常见的最早期表现，晚期病人呼气中可有尿味。⑸皮肤表现：常有皮肤瘙痒、面色深而萎黄，轻度浮肿，呈尿毒症面容。⑹内分泌失调⑺感染：是主要死因之一，最常见的感染为肺部感染和尿路感染。⑻代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂肪代谢异常等。护理问题及措施一、营养失调：低于机体需要量1、给予热量高蛋白质低的食物，如麦淀粉、藕粉、薯类、粉丝。蛋白质摄入量应控制在0.8g/（kg.d）。2、改善患者食欲，可少量多餐，保证饮食均衡摄入，血糖不出现较大波动。护理问题及措施二、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调1、卧床休息以减轻肾脏负担。若下肢水中克抬高下肢促进血液回流。2、维持，维持监测水平平衡，“量入为出”的原则，严格记录24小时出入液量。3，监测血清钾、钠、钙等电解质的变化，观察有无高血钾征象，低血钙征象。护理问题及措施三、有皮肤完整性受损的危险1、每日观察皮肤的颜色、弹性、温度，水肿的程度。2、避免皮肤过于干燥，应以中性肥皂进行皮肤清洁，然后涂上润肤剂。3、指甲不可过长，以防皮肤瘙痒时抓伤皮肤。护理问题及措施四、活动无耐力：与高血糖、高血压、贫血等因素有关1.避免过度劳累，能起床鼓励病人适当活动，在力所能及的情况下自理生活，活动时以不出现喘憋为宜。2.长期卧床病人应指导或帮助其进行适当床上活动。避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。护理问题及措施五、知识缺乏缺乏疾病治疗和自我护理知识1.介绍疾病知识和治疗相关知识，避免各种诱因，如疲劳、受寒、各种感染、过度负重和剧烈运动。2.指导病人加强自我保健3.给予饮食、运动指导。4.用药指导与病情监测，了解常用药物的主要作用、服用方法、不良反应。强调遵医嘱用药，规范用药的重要性。转转头扭扭腰揉揉肩1.既要保证热量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质2.热量：热量供给必须充足，以维持正常生理需要，摄入的热量能否满足人体需要，其标准是患者体重不高不低，且能长期稳定维持在标准范围内。3.摄入的热量中，碳水化合物站55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白质占15%-20%脂肪：体内脂肪过多可导致动脉硬化，所以要限制脂肪的摄入，最好选用植物油代替动物脂肪，如橄榄油、花生油中含有较丰富的不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。盐：低盐饮食不仅有利于血压的控制，更有力于早期肾病的控制及减轻水肿。每日食盐用量最高控制在5g以内。除此之外，还应少食用含有钠盐丰富的食物，如各种酱腌菜、虾皮、腐乳、豆制品等。1.蛋白质：低蛋白质饮食为保证摄入蛋白质的高效率利用，尽可能减少氮代谢产物的产生，原则上在低蛋白饮食中，约50%蛋白质应为高生物价蛋白或优质蛋白。2.糖尿病肾病早期即应限制蛋白质的摄入（0.8/kg.d）3.对有水肿和肾功能不全的病人，在限制钠的摄入外，对但变质的摄入宜采取少而精的原则（0.6/kg.d）必要时可输氨基酸和血浆。肾病患者为什么容易发生低血糖在慢性肾病，多种因素导致低血糖风险增加，血糖管理复杂性增加糖原：肾糖生成减少，酸中毒，糖尿生成减少蛋白尿：大量蛋白尿是重度低血糖的独立危险因子，机制不明。透析：血液透析中丢失糖，透析使胰岛素抵抗改善内源性胰岛素：肾脏/肝脏清除胰岛素减少。降糖药物：肾功能影响药物代谢。其他营养物质：透析中氨基酸丢失，慢性营养不良。谢谢！