男性不育诊治指南

男性不育诊治指南第一节男性不育的定义、流行病学及预后因素一、男性不育的定义世界卫生组织（WHO）规定，夫妇不采用任何避孕措施生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。二、男性不育的流行病学据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男妇双方原因各占50%。过去20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.6%速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。我国人口和计划生育委员会科学技术研究所对1981年~1996年间公开发表的，来源于北京、上海、天津等39个市、县、256份文献共11726人的精子分析数据进行研究后发现，我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达40%以上。三、男性不育的预后因素影响不育的主要预后因素有：1、不育持续时间：当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀孕率仅约1.5%。2、是原发还是继发不育：在一方生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机会主要取决于将有绝对或相对不育的一方治愈。3、精液分析的结果：精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示存在生育能力的减退，精液参数中与生育力关系最密切的是精子数目与活力，而精子的形态学检查对预测体外受精—胚胎移植（IVF-ET,Invitrofertilization-Embryotransfer）的成功率有重要参考价值。活动精子总数大于等于4千万多数可以通过双方的性交怀孕；5百万到4千万可以考虑采取IUI怀孕；大于零、小于5百万者应争取采用IVF-ET和卵胞浆内单精子显微注射（ICSI，Intracytoplasmicsperminjection）怀孕。4、妇方的年龄和生育能力：妇性在35岁时的生育力仅约25岁时的50%，在38岁时下降到25%，而超过40岁时可能进一步下除到5%以下。在辅助生殖中，女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。第二节男性不育的病因男性不育症状是很多疾病或因素造成的结果，通常根据疾病和因素干扰或影响生针环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节，但是仍有高达60~75%的患者找不到原因（临床称为特发性男性不育）。一：睾丸前因素睾丸前因素：男子不育的内分泌性病因，该类患者生育功能的损害系继发于体内激素的失衡。1．丘脑疾病1．1促性腺激素缺乏卡尔曼氏综合症（Kallmann，ssyndrome）为低促性腺激素型性腺机能低下的一种综合征，本病于1944年由Kallmann报告。病变部位在下丘脑，由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRh）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺机能减退。1．2选择性LH缺乏症该病又称生殖性无睾症，罕见，临床表现为不同程度的雄性化和男乳女化的类无睾体征，患者睾丸大小正常或略大，精液量少，偶见少许精子。镜下可见成熟的生精上皮，但间质细胞（Leydigcell）少见。1．3选择性FSH缺乏症该病极为罕见，垂体FSH分泌不足，而LH正常，患者临床表现为有正常的男子性征和睾丸体积，无精子症或极度少精精子症。1．4先天性低促性腺激素综合症继发于数种综合症的性腺功能低下，如Prader-Willi综合症和Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合症。2．垂体疾病2．1垂体功能不足由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。实验室检查提示：血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂体功能障碍者，血清皮质类固醇将下降，血FSH和生长素水平下降。2．2高催乳素血症原发性高催乳素血症常见于垂体腺瘤。催乳素过高会引起FSH、LH和睾酮降低，导致性欲丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍，有时还伴有其他激素代谢紊乱。3．内源性或外源性激素异常3．1雌激素和（或）雄激素过多外源性雄激素增多常见于口服类固醇激素、先天性肾上腺增生、有激素活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。而过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因，还与一些能分泌雌激素的肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞（Sertolicell）瘤或间质细胞瘤有关。3．2糖皮质激素过多过多的糖皮质激素能抑制LH的分泌，导致精子发生、成熟障碍。多见于库欣综合症（Cushing，ssyndrome）或医源性摄入增加。3．3甲状腺功能亢进或减退甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育原因的0.5%。二：睾丸性因素1．先天性异常1．1染色体或基因异常不育男子中约6%存在遗传物质异常，随着精子计数的降低该比例逐渐增高，精子计数正常者中为1%，少精子症4%~5%，无精子中该比例最高达到10%~15%。1．1．1克氏综合症（Klinefeltersyndrome）。克氏综合症遗传学特征为性染色体非整倍体异常，90%为47，xxy，10%为47，xxy/46，xy嵌合型。1．1．2XX男性综合症（XXmalesyndrome又称性倒错综合症）。该病是由于Y染色体上睾丸决定因区基因（SRY）在减数分裂时易位到了X染色体，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色体，因此导致无精子症。1．1．3XYY综合症（XYYsyndrome）。该病是由于父亲精子形成的第二次减数分裂过程中Y染色体没有分离的结果。1．1．4Noonan综合症（Noonansyndrome)。又称男子Turner综合症，染色体核型大部分为正常46，XY，少数为（X/XY）嵌合型。1．1．5Y染色体微缺失。约15%无精子症或重度少精子症患者存在Y染色体微缺失，用PCR分析可以检测到。常见的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近侧又划分出AZFd区，调节生殖细胞减数分裂的DAZ基因就位于AZFc区域。1．2隐睾。隐睾是小儿极为常见的泌尿生殖系统先天性畸形，早产儿隐睾发病率约30%，新生儿为3.4%~5.8%，1岁时约0.66%，成人为0.3%。1.3雄激素功能障碍。主要为雄激素不敏感综合症，和外周雄激素抵抗，前者主要为雄激素信号传导过程中某一环节出现异常，后者包括主要有：5α-还原酶缺乏（5α-reductasesdrficiency）和雄激素受体异常（abnormalandrogenreceptor）。1．4其他比较少见的综合症：肌强直性营养不良（myotonicdystrophyMD）、无睾丸症（Vanishingtestissyndrome）、唯支持细胞综合症（SCOS,Stertoli-cell-onlysyndrome）等。2．生殖腺毒素（gonad-toxin）常见的有射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。3．全身性疾病全身性疾病导致不育常是多因素综合作用的结果。常引起不育的系统型疾病有肾功能衰竭尿毒症、肝硬化肝功能不全、镰头细胞疾病等。4．感染（睾丸炎）青春期后的流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，常为单侧，双侧发病率为10%~30%，睾丸萎缩是病毒性睾丸炎最常见的严重后果，但它较少见于细菌感染。5．睾丸创伤和手术睾丸位置表浅，容易受伤，除导致睾丸萎缩外，还可激发异常免疫反应，两者均可导致不育；睾丸血管、输精管道的医源性损伤也会导致不育。6．血管性因素：精索静脉曲张、睾丸扭转率达15%，90%位于左侧，在不育症患者中的发病率近40%。精索静脉曲张引起不育是多种因素综合作用的结果，不过精索静脉曲张作为不育的病因，一直有争议，迄今为止尚未能找到本病影响生育的确凿证据。睾丸扭转可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血程度和持续时间有关，现在认为一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。7．免疫性因素：由于抗精子抗体阳性导致的男性不育症。三：睾丸后因素8．输精管道梗阻输精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性无精子症在男性不育患者中约7%~10%。1．1先天性梗阻。梗阻可发生于输精管道的任何部位，从睾丸网、附睾、输精管直到射精管开口。1．1．1囊性纤维化（Cysticfibrosis）：属常染色体隐性遗传病，几乎所有囊性纤维化男性患者都伴有先天性输精管缺如（CBAVD,Congenitalbilateralabsenceofthevasdeferens）。1．1．2扬氏综合症（Yongsyndrome）：主要表现三联症：慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症。生精功能正常，但由于浓缩物质阻塞附睾而表现为无精子症。手术重建成功率低。1．1．3特发性附睾梗阻（Idiopathicepididymisobstruction）：该病罕见，1/3患者存在囊性纤维变性（CF,CysticFibrosis）基因突变，可能与囊性纤维化有关。1．1．4成人多囊肾疾病（Adultpolycystickidneydisease,APKD）：属常染色体显性遗传病，患者体内脏器多发性囊肿，当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。1．1．5射精管阻塞（Ejaculatoryductblockage）：占无精子症病因的5%，可以是先天性的如苗勒管肿（Mullerianductcyst）、沃尔夫管囊肿（Wolffianductcyst）或闭锁，也可是获得性的如精囊结石或手术炎症的疤痕。1．2获得性梗阻。主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术、腹股沟区的手术意外损伤输精管以及疝修补中应用补片后出现输精管周围的炎症反应导致输精管阻塞。1．3功能性梗阻。干扰输精管和膀胱颈部神经传导的任何因素都可导致不射精或逆行性射精，常见的原因有如神经损伤和药物2．精子功能或运动障碍2．1纤毛不动综合症（Immotileciliasyndrome）。该病是由于精子运动器或轴突异常而导致其运动力的降低或丧失，从而导致生育障碍。2．2成熟障碍（Maturationarrest）。常见于输精管结扎再通后。由于结扎后附睾管内长期高压损伤了附睾功能，再通后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力，因此活力低下，但精子数目可以正常。3．免疫性不育2%~10%的不育与免疫因素有关，抗精子抗体（AsAb,Antispermantibody）是免疫性不育的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管者塞、吻合手术后等。4．感染据服道，8%~35%不育症与男性生殖道感染性炎症有关，主要为感染导致输精管道阻塞、抗精抗体形成、菌精症、精液中白细胞的作用以及精浆异常。5．性交或射精功能障碍性欲减退、ED、射精功能障碍是不育症的常见原因，除部分器质性原因外，大部分通过性咨询可以治愈；尿道下裂等解剖学异常由于射出精液距宫颈过远可导致不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉异常、尿道下裂、手术或外伤损伤神经也可导致不射精或逆行射精；不良的性习惯如性交过频繁、应用兴奋剂、润滑剂等也会影响生育。四：特发性病因男子特发性不育是指男性不育症找不到确切病因者，其干扰或影响生殖环节可能涉及到睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或几个环节。随着科学技术的进步，遗传性或环境因素或许能揭开多数病因。第三节男性不育诊断一、男性不育诊断方法（一）病史采写男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素，还要简要了解女方病史，记录患者个人信息。病史采集要和病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，符合《病历书写基本规范》。对患者所提出的病名、治疗用药良记录时要冠以引号。不孕不育患者多数有心理压力。因此，询问病史时更要有高度的同情心和责任感，态度必须和蔼、庄重，体贴耐心、言语通俗。1．主诉男性不育症主诉多数是：不避孕XX月（继发）未育。2．性生活史、婚育史是评估男性生育力的重要内容。通过性生活史、性心理（性教育，性伴侣间的感情，心理创伤和心理治疗）的咨询，可初步了解是否为性功能障碍导致的不育。应详细了解患者的既往生育史。还要特别注意是否有其他性伴侣以及她们的性生活史和生育史，这些问题以及精神病史、性病史等一定要在隐私的场合中探询并保守秘密，以得到真实的材料。尽管夫妇双方同时采集病史非常有益，但这些问题