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工程名称设备型号备案登记号使用单位附着道数本次附着与下一道附着距离隔墙框、附墙杆是否开焊、变形、裂纹安装单位原高度顶升后高度项目检查内容检查结果垫块、锲块、连接销轴、开口销等零部件是否齐全隔墙框、附墙杆长度和结构形式符合附着要求独立状态或附着状态下检查塔机垂直度的偏差建筑物上附着点布置和强度符合要求，连接牢固附墙杆与附墙框架应呈水平状态，与建筑物连接牢靠顶升装置各防脱功能是否安全可靠爬爪、爬爪座及顶升支撑梁无变形、裂纹、开焊电缆线长度已留置、液压系统无漏油现象年月日验收结论：验收人员（签名）：安装单位（章）使用单位（章）监理单位（章）年月日年月日塔式起重机顶升加节验收表顶升前检查顶升后检查附着点以上塔机自由高度不得大于规定要求各部位限位器是否灵敏可靠附着后检查塔身的垂直度（附着上部，附着下部）隔墙框、附墙杆长度和结构形式符合附着要求附墙框架、附墙杆装置等各处螺栓、销轴紧固连接牢靠