剖宫产术后子宫疤痕妊娠的超声诊断

剖宫产术后子宫疤痕妊娠的超声诊断•剖宫产术后疤痕妊娠（CSP)指妊娠物种植于子宫切口疤痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠。妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包绕。疤痕妊娠发生率•文献报道所有妊娠中疤痕妊娠发生率为：1/1800~1/2216•疤痕妊娠在剖宫产史妇女中发生率为0.15%•疤痕妊娠占异位妊娠比例约为1%~6%.•疤痕妊娠的发生率近年来有明显上升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医师和超声医师重视。近年来疤痕妊娠发生率明显上升的原因•随着剖宫产率升高，疤痕妊娠发生率绝对值上升。•现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的疤痕妊娠得以发现•对本病认识的提高，也使其发生率提高•手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是疤痕妊娠发生率上升的间接原因疤痕妊娠的发病机制•导致受精卵在前次剖宫产疤痕位置着床的原因，目前还不清楚•各种学说中较多的发病机制：1、剖宫产损伤子宫内膜基底层，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，疤痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接植入子宫肌层。•2、剖宫产损伤子宫肌层致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处•3、剖宫产术后切口愈合不良，剖宫产切口处血供不足，导致疤痕修复不全，疤痕处有较宽大裂隙•4、可能与剖宫产缝合技术有关近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良。而既往采用较多的切口双层缝合即第二层反转缝合多数切口愈合良好。剖宫产术后疤痕的超声表现•剖宫产术后疤痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声。•部分可见子宫下段切口处疤痕裂隙，表现为疤痕处由黏膜层向浆膜层的三角形裂隙。疤痕妊娠的临床表现•均有剖宫产史，据文献报道疤痕妊娠发生时间距近一次剖宫产的间隔为3个月至17年不等。•主要表现为人工流产清宫术中大出血，或术后反复阴道出血，重复超声时发现瘢痕妊娠•疤痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似。准确诊断疤痕妊娠的重要性•由于疤痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊•误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致大出血；未及时诊断且疤痕妊娠继续妊娠时，有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂疤痕妊娠的临床诊断标准•子宫下段剖宫产史•停经后有或无阴道不规则出血•妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大•疤痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查疤痕妊娠的超声检查方法•使用经腹或经阴道检查探头，多切面扫查•仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产疤痕的关系，若为疤痕痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况•疤痕处的子宫肌层厚度（疤痕妊娠与膀胱间的肌层厚度）•宫腔、宫颈的情况•经阴道超声观察疤痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前最常用的检查方法其诊断准确率达84.6%•经腹超声在整体观察疤痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势•应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像疤痕妊娠的超声表现•根据疤痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型•单纯妊娠囊型•混合回声包块型•部分位于宫腔型•单纯妊娠囊型：剖宫产疤痕处见胎囊•胎囊位于子宫下段疤痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出•前方肌层变薄（最薄处0.1~0.4cm）•胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI显示滋养血管来自切口肌层单纯孕囊型•混合回声包块型：•子宫下段前壁疤痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区•子宫下段常见局部隆起•包块与膀胱间的肌层常显示变薄•CDFI：显示包块周围血流较丰富，低阻血流为主混合包块型混合回声包块型•部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内•妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，而一部分滋养组织仍位于疤痕处•也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于疤痕处•另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内部分孕囊型部分孕囊型•部分位于宫腔型：超声表现•一部分妊娠囊位于疤痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入疤痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长•或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔•因此，疤痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于疤痕处•此时尤需与宫内妊娠鉴别超声诊断标准1997年有国外专家首先提出疤痕妊娠的超声诊断标准：1、宫腔内无妊娠囊2、宫颈管内无妊娠囊3、妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁4、膀胱和妊娠囊之间肌层薄弱•值得注意的是：这一诊断标准适用于大多数疤痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。•因为少数疤痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于疤痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的疤痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视•宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块。•宫颈内口关闭，胚胎组织不超过宫颈内口，宫颈外口部分扩张•宫颈妊娠病理诊断标准为绒毛着床于宫颈腺体上鉴别诊断1：宫颈妊娠宫颈妊娠疤痕妊娠与宫颈妊娠鉴别要点•病史：疤痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史•病灶部位：妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常，而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）•超声：疤痕妊娠于子宫下段疤痕处见妊娠囊或混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭，外口松鉴别诊断2：妊娠滋养细胞疾病•超声表现为混合回声包块型的疤痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病；鉴别要点：•经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，疤痕妊娠包块内部常无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流•血HCG的测定：妊娠滋养细胞疾病的血hCG水平常常异常升高，而疤痕妊娠血hCG水平常低于正常妊娠•综上所述，由于疤痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等严重并发症，危及患者生命安全，早期诊断和正确处理至关重要。•超声检查可清晰显示疤痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时诊断疤痕妊娠，并能动态观察疤痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，因此超声检查在疤痕妊娠的诊断中起着非常重要的作用。