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医保审核扣款常见问题解析及相关医保政策解读开封市人民医院医保科2019年5月1医保协议制定依据《中华人民共和国社会保险法》、国家及河南省、开封市关于基本医疗保险、生育保险等法律法规及相关政策，结合我市实际，甲乙双方经过协商而签订。《中华人民共和国执业医师法》《病历书写规范》《处方管理办法》《国家基本药物目录管理办法》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《开封市人力资源和社会保障局关于实行基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》2医保违约责任乙方有下列违约情形之一的，甲方可给予限期整改、通报批评、追回或拒付违规费用、扣除违规费用2至5倍的违约金等处理：未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；套记诊疗项目，不合理记账，不合理治疗的；将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取个人账户或统筹基金的；3医保违约责任挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、诊疗目录库等对照管理混乱的；未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书，或手术耗材没有记录没有合格证的。4医保违约责任提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；物理治疗、康复治疗、中医诊疗项目记账与实际治疗严重不符的；拒收、推诿参保人员的；减少服务、降低服务标准或以定额为由将未达到出院标准的参保人员办理出院的；要求参保人员在住院期间到门诊或以其他方式现金交费的；收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；5医保违约责任未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；以免费诊疗和利益诱导等方式拉拢病人住院的；未按鉴定标准审核门诊慢性病或门诊重特大疾病的；其他违反医疗保险政策的行为。6医保违约责任有以上所列违约情形三项及以上或单项违规行为在三例及以上的，甲方在按上条规定进行处罚外，还可拒付相关科室本月全部统筹费用；有以上所列违约情形五项及以上或单项违规行为在五例及以上的，甲方还可暂停违规科室或医疗机构医保定点资格三个月，情节严重的可解除服务协议。7医保违约责任乙方有以下违约情形之一的，甲方可对乙方作出解除协议、取消定点资格的处理，并报行政部门予以通报，追回已支付的违规费用2倍至5倍的违约金，3年内不得申请医保定点。1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医保基金的；2.协议期内为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计2次及以上被暂停定点资格的，或年度内累计发生2次及以上医疗事故并造成严重后果的，暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；8医保违约责任4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》等；5.拒绝、阻挠或不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料；未按甲方要求改造信息系统，不能实现参保人员智能监控（含审核）系统的全部功能的（包括事前提醒、事中反馈、事后审核功能）；6.超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；7.其他造成严重后果或重大影响的违规行为。9基金监管是2019年医保工作的头等大事，以定点医疗机构、定点零售药店和医疗保障经办机构以及医保扶贫、社会救助领域为重点开展专项治理。二级及以上公立医疗机构，重点治理分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。推进智能监控建设，逐步建立监控系统的事前提醒、事中预警和事后审核的全过程监管机制，实现监管关口前移。加强协议管理。采取现场与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监察稽核。加大医疗费用审核力度，定期审核，住院费用抽查审核比例不低于10%。促进部门联动，形成监管合力；推进医保诚信体系建设，加大曝光力度。建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。10一、关于医保合理用药问题根据医保协议规定，应严格遵循以下几点：乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围。超出药品说明书适应症或特殊限定范围（中草药颗粒剂、实验性等）、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。门诊处方一般不得超过7日量；急诊处方一般不得超过3日用量，原则上每张处方药品不超过5种。中草药不超过五剂，每张用药饮片处方用药原则控制在15味药以内，特殊病种控制在20味以内，并严格掌握贵稀药材使用指征。参保人员使用“胃肠外营养液”、“肠内营养剂”，“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。目前我院各科室普遍缺“营养风险评估表”或者称“营养风险筛查表”，建议尽快完善，以避免医保扣款。11一、关于医保合理用药问题几例较特殊的医保扣款情况；1.阑尾炎患者七氟烷吸入剂记账20支，医嘱七氟烷吸入剂20ml,吸入麻醉用20支。扣款116.5一定要合理用药。2.脑出血患者达托霉素针限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症，扣款：7650元3.胆管炎患者利奈唑胺片，限万古霉素治疗不可耐受的感染，用药物依据。扣款：2573元一定要严格遵照《抗菌药物临床应用指导原则》4.慢性肾衰患者西那卡塞片，甲状旁腺功能亢进症状病程记录中无详细描述，有关实验室化验指标不支持。扣款：2423元此项扣款经医保反馈已免于扣款，但是也提醒我们，临床用药一定要在病程记录中有详细的记录与分析。12一、关于医保合理用药问题我院常见的扣款原因：.冠心宁与舒血宁叠加用药；冠心宁与疏血通叠加用药；苦碟子与注射用丹参多酚酸盐叠加用药；益气复脉针与丹参多酚针叠加用药等。（均为最小分类下的同类药品）注射用二丁酰环磷腺苷、复方二氯醋酸二异丙胺、人血白蛋白、奥美拉唑针、小牛血清去蛋白针、鼠神经生长因子、复合辅酶、生长抑素等超限用药。穴位注射药物医嘱不规范：未注明穴位或无相应药物。医保医师应严格掌握医保用药限制范围，超限用药及时转自费；及时在病程中记录并分析用药的原因、目的及用药后的疗效。13一、关于医保合理用药问题以人血白蛋白为例谈谈医保合理用药问题：人血白蛋白限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者。首先，白蛋白必须低于30g/L；其次，必须具备下列三项中的一项：①进行抢救的病人，②重症病人，③肝硬化/癌症引起胸腹水的患者。做到用药前有病情记录、化验指标支持；病程中要有用药依据、用药目的、用药效果分析及记录。14一、关于医保合理用药问题*重症慢性病及重特大疾病门诊用药，要严格执行各病种用药范围并遵循相关医保用药规定和临床诊疗指南。*责任医师每次开具特定药品不得超过相关文件规定。*建立严格的特定药品登记制度和药品包装回收制度。发放和回收、销毁特定药品时要登记造册，主动接受甲方检查。15一、关于医保合理用药问题应用《药品目录》时，要仔细研读凡例凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。凡例规定：虫草菌发酵制剂包括:百令片/胶囊、金水宝片/胶囊、宁心宝胶囊、至灵胶囊。三七皂苷注射制剂包括：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通。银杏叶注射制剂包括：银杏达莫注射液、银杏叶注射液、舒血宁注射液等。医保反馈中就发现有些医师因不清楚相应药品归类，导致叠加用药扣款的发生。16二、手术等临床诊疗类收费问题根据医保协议，严格按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书，提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等相吻合。严格按照《开封市2017年公立医院医疗服务价格改革文件汇编》记账。手术耗材要求有记录有合格证。建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度。手术记录中要详细描述手术过程，手术所用耗材、器械、术式等，并合理记账。麻醉药品的合理应用、麻醉项目的合理记账。17二、手术等临床诊疗类收费问题医保扣款原因主要为：医嘱开立不规范，收费不合理；病程记录缺少及时、必要的分析和记录。尤其是外科系列医嘱，手术及术后医嘱应规范；手术记录要详细。如：医保审核违规提示：手术31类经十二指肠胆道取石术，33类经内镜奥迪氏括约肌切开取石术重叠记账，一次手术，分别记账。33类为手术项目，必须有手术记录，31类为介入类项目，可以无手术记录。此项手术根据病程记录及手术记录可断定为介入治疗，不得记账33类项目。医师反馈为：患者ERCP+ESD+取石+ENBD术是在内镜下完成，内镜室出具报告单中详细阐述了手术过程。经与物价部门沟通，确实存在不合理收费，医保中心认定为分解收费，不予支付医保统筹费用，导致扣款1658元。18二、手术等临床诊疗类收费问题医保审核违规提示：不合理收费，经股动脉全脑动脉造影术，造影导丝不是除外内容医师反馈为：经血管介入诊疗明确规定：除外内容包括造影剂、导丝、导管、球囊、滤网、压力泵、支架、鞘管…….造影导丝确定为除外内容，收费合理。最终结果，扣款252元。经股动脉全脑动脉造影术，编码：320600001，除外内容：导管。临床记账一定要确认每个具体项目编码的项目内涵和除外内容。19二、手术等临床诊疗类收费问题阑尾炎患者微创解剖系统记账一次，项目规定：限三四级手术。超限使用手术项目阑尾炎患者经腹腔镜肠黏连松解术，手术记录中未记录扣款：864.5元医师反馈为：手术记录中有记录，只是描述较简单，而手术记录中描述的只是撒了防黏连剂。经肠镜特殊治疗，记账一次，无治疗记录，扣款医师反馈：肠镜特殊治疗记录在肠镜检查结果单上显示。请在病程中记录经内镜胃造瘘术，未有具体造瘘术记录。医师反馈为：经皮内镜胃造瘘记录有。请在病程记录清楚20二、手术等临床诊疗类收费问题高倍显微镜记账1次，手术记录中无记录。请在手术记录中描述清楚所用项目左足外伤，伤口1cm，大换药。外科系列清创缝合及换药项目记账，一定要严格执行物价规定，按实际创面大小记账。*皮损内注射多记账的问题较多见，建议下医嘱时，标明具体几个部位，以保证医嘱与记账相符合，并在病程记录中详细描述。*变应原皮内试验医嘱开立错误（变应原皮内注射）、包括吸入组、食物组、水果组、细菌组。计费错误【21*17（单价）】，扣款289元。21二、手术等临床诊疗类收费问题22二、手术等临床诊疗类收费问题23二、手术等临床诊疗类收费问题24二、手术等临床诊疗类收费问题通过以上医嘱、手术记录、麻醉记录等可以看到，病历中所有记录务必详尽，以达到票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录相吻合的要求。严格按照《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写病历文书，是规范医保服务，保护医务人员的法宝，必须引起我们的高度重视。25三、中医及民族医类项目、物理治疗类项目及高压氧治疗项目理疗项目是医保审核扣款的常见项目，根据汴医保【88】号文规定，定点医疗机构要遵照临床诊疗必需，安全有效、费用适宜的原则使用使用上述诊疗项目，病历中须有医嘱、专科医师出具的治疗方案（包括治疗目的、治疗方法、治疗部位、治疗时间、疗程安排等）、疗效观察及疗效评估等。使用中医类诊疗项目时，还须有具体的中医辨证施治方案。无上述记录或各项记录不完整、不及时的，基本医疗保险统筹