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第十章流行病学与社区疾病管理卫生管理人员学习流行病学的意义社区卫生服务的任务之一是以社区人群作为对象进行疾病的预防与控制，它的许多工作诸如描述社区居民疾病的分布、发生和流行的规律，探讨疾病病因，进行社区诊断及社区居民疾病的预防和控制等都需要借助于流行病学的原理和方法。完善“六位一体”的服务,并逐步实现5个转变,即工作重点由医疗服务向公共卫生服务转变,由被动服务向主动服务转变,由单一部门评价向多部门和群众共同评价转变,由追求经济效益向社会效益转变,由按人员补助向按服务结果付费转变。不断提升社区卫生服务水平需要借助于流行病学的原理和方法。开展社区卫生科研和发表论文的需要教学要点教学内容复习测试题教学要求掌握流行病学的概念及内涵；三级预防的目的及内容；传染病的流行特点及传染病的发生需要具备的三个基本环节。熟悉疫病出现前后的预防措施：流行病学在社区健康管理中的功能了解流行病学的相关概念第一节流行病学概述一、流行病学定义流行病学epidemiology:是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。既是一门应用科学，也是一门方法学。一、流行病学定义内涵研究对象：人群研究内容：各种疾病、健康状态研究重点：疾病和健康状态的分布及影响因素最终目的：为控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据描述疾病流行强度的术语散发流行暴发二、流行病学相关概念散发sporadic：指某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生，病例之间无明显联系。二、流行病学相关概念流行epidemic：指某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。二、流行病学相关概念暴发outbreak：指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的患者。原因通常是因为具有共同的传播途径或者共同的传染源。二、流行病学相关概念二、流行病学相关概念描述疾病地区分布的常用术语地方性地方病外来性或输入性疾病的地方性由于自然环境和社会因素的影响，一些疾病包括传染病和非传染病常在某一地区呈现发病率增高或只在该地区存在，这种状况称为地方性。二、流行病学相关概念地方病也称地方性疾病，指局限于某些特定地区发生或流行的疾病，或是在某些特定地区经常发生并长期相对稳定的疾病。二、流行病学相关概念外来性或输入性凡本国或本地区不存在或已经消灭的疾病，从国外或外地传入时，称外来性或输入性疾病，如艾滋病。二、流行病学相关概念二、流行病学相关概念描述疾病时间分布的术语短期波动季节性周期性长期趋势短期波动又称暴发或时点流行，指在一个集体或固定人群中，短时间内某病发病数突然增多的现象。二、流行病学相关概念季节性疾病在一定季节内发病频率升高的现象。二、流行病学相关概念四省市流行性乙型脑炎季节分布（转引自耿贯一，1996）周期性疾病的流行具有规律性的时间间隔。二、流行病学相关概念长期趋势又称长期变异，指在一个相当长的时间内（通常为几年、十几年或几十年），疾病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等随着人类生活条件的改变、医疗技术的进步、自然条件的变化而发生变化。二、流行病学相关概念长期趋势二、流行病学相关概念疾病的人群分布如年龄、性别、民族、文化、婚姻、职业、经济收入、社会地位等。日本川崎病的发病率与年龄的关系2000-2004年北京儿童川崎病性别发病率分布图暴露在流行病学研究中，人们把一切研究感兴趣的、可能与研究疾病有关的因素称为暴露（研究因素）。暴露产生的后果称为疾病、反应或健康后果。二、流行病学相关概念病因也称危险因素(riskfactor），是使疾病发生概率即危险升高的因素。一般分为三大类：生活行为方式环境因素个体的先天因素二、流行病学相关概念三、流行病学的功能描述健康事件的频率及分布特点分析探讨疾病的病因提出预防疾病的策略和措施预测疾病的发生情况四、流行病学的应用研究人群健康和疾病变化的规律对社区和人群健康做出诊断揭示疾病完整的自然史探讨原因不明疾病的病因疾病预防用于卫生决策和评价五、疾病的自然史疾病自然史naturalhistoryofdisease：是疾病在个体中由临床前期（潜伏期、前驱期）、临床期（临床症状明显期）和临床后期（转归期）的自然发生发展过程。五、疾病自然史潜伏期前驱期临床症状明显期转归期康复死亡疾病的自然史六、三级预防概念：三级预防是公共卫生领域普遍适用的工作框架。以疾病的自然史为依据和前提，在疾病发展的不同阶段采取相应的干预措施，以减少疾病发生或发展导致的不良后果，降低健康成本，提高生命质量。包括一级、二级和三级预防。一级预防primaryprevention：又称病因预防。是在疾病或伤害尚未发生时针对病因（或危险因素）所采取的措施，即“防病于未然”。是预防、控制和消灭疾病的根本措施。内容包括健康促进和健康保护两方面。一级预防一级预防的实施策略健康促进消除高危人群的特殊暴露全人群策略高危策略降低普通人群暴露于危险因素的水平健康保护双向策略措施目的二级预防二级预防secondaryprevention:又称临床前期预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防，以控制疾病的发展和恶化，防止疾病复发或转为慢性。三级预防三级预防tertiaryprevention:又称临床预防•对已患病者采取及时有效的治疗措施，防止病情恶化，以预防并发症和伤残；•对已丧失劳动力或残疾者促进功能和心理康复，进行家庭护理指导，使患者尽量恢复生活和劳动能力，并能参加社会活动及延长寿命。•主要措施:对症治疗和康复治疗初始预防初始预防primordialprevention:也称零级预防，即公共卫生应该强调政府责任，通过政策的干预，政府的行为等，让影响健康的危险因素不发生或少发生。第二节流行病学方法在社区护理中的应用一、社区护理服务中常用流行病学方法及其应用（一）常用的流行病学研究方法流行病学方法描述性研究分析性研究实验性研究理论性研究社区试验现场试验临床试验队列研究筛查病例对照研究抽样调查横断面研究普查（提出病因假设）（验证病因假设）（研究干预效果)（理论推测）横断面研究（cross-sectionalstudy）又称现况研究，是在特定时间内对确定人群中的所有个体或其代表性的样本进行调研。作用：通过相关性研究，为病因研究提供线索种类：普查抽样调查筛查（screening）通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面健康的人与可能无病的人进行区分。对筛查试验阳性和可疑阳性的人，需要进一步确诊检查。用途：估计疾病流行情况并作描述性分析比较两组的肺癌发病率：[a/(a+b)]/[c/(c+d)]是否大于1。队列研究（cohortstudy）又称前瞻性研究（prospectivestudy）或随访研究（follow-upstudy）。对基线特征相似的人群进行分组追踪10年吸烟组不吸烟组肺癌a未发病b肺癌c未发病d如：欲研究吸烟与肺癌的关系，可行下列设计比较[a/(a+b)]/[c/(c+d)]是否大于1，是否有统计学意义，得出结论。病例对照研究（casecontrolstudy）：又称回顾性研究（retrospectivestudy）吸烟a不吸烟b肺癌患者(a+b)非肺癌患者(c+d)吸烟c不吸烟d如：欲研究吸烟与肺癌的联系，可做下列设计实验性研究（experimentalstudy）又称干预研究（interventionaltrial），主要用于验证研究假设和考核干预措施效果。干预常规干预实验组对照组空白或发病率I死亡率M治愈率C发病率I’死亡率M’治愈率C’比较I-I’，M-M’，C-C’的差别大小，判断干预措施的有效性。临床试验实验性研究社区试验现场试验患者未患病的个体社区实验性研究的研究对象（二）流行病学方法在社区护理中的应用协助收集资料、监测社区健康状态用于健康宣教，阐释社区健康问题的原因及可能的影响因素合理规划各种疾病的三级预防工作合理规划工作人力及责任分配二、社区健康水平的测定（一）社区健康水平测定资料来源医疗相关的行政报表医疗工作记录流行病学调查二、社区健康水平的测定（二）疾病频率常用的测量指标1.发病指标（1）发病率（incidencerate）：指一定时期内，特定人群中某病新病例出现的频率。发病率＝×kk=100%,1000‰,100000/10万同期暴露人数某病的新病例数一定时期内人群中发生（2）罹患率（attackrate）：测量新发病例的频率罹患率＝×kk=100%,1000‰同期暴露人数观察期间某病新病例数用于衡量小范围、短时间的发病频率，观察时间以月、周、日或一个流行期为时间单位。（3）患病率(prevalencerate)：亦称现患率或流行率，是指在特定时期内，一定人群中某病新旧病例数所占的比例。患病率＝×kk=100%,1000‰,10000/万,100000/10万同期观察人口数生某病新旧病例数特定时间内某人群中发（4）感染率（infectionrate）：在受检查的人群中某病现有感染的人数所占的比率感染率＝×100%受检人数受检者中阳性人数（5）续发率（secondaryattackrate,SAR）：也称家庭二代发病率，指在一定观察期内某种传染病在家庭易感接触者中二代病例的百分率。续发率＝×100%用途：家庭、集体单位或幼儿园等发生传染病时的流行病学调查。可分析比较不同传染病传染力的大小、流行因素及评价防疫措施等。易感接触者总数例数易感接触者中的续发病2.死亡指标（1）死亡率（mortalityrate）：某人群在一定时期内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例。死亡率＝×kk=1000‰或100000/10万该人群同年平均人口数某人群某年总死亡数（2）病死率（fatalityrate)：一定时期内，患某病的全部患者中因该病而死亡的病例。病死率＝×100%同期确诊的某病病例数人数一定时期内因某病死亡（3）生存率（survivalrate）：患某种疾病的人（或接受某种治疗措施的患者）经n年的随访，到随访结束时仍存活的病例数占观察病例总数的比例。n年生存率＝×100%年的病例数随访满年尚存活的病例数随访满nn（4）潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost,PYLL）：指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡造成的寿命损失。（5）伤残调整寿命年（disabilityadjustedyear,DALY）：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。包括因早死所致的寿命损失年（yearsoflifelost,YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（yearslivedwithdisability，YLD）两部分。第三节社区流行病学管理传染病（communicablediseases）传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的具有传染性，在一定条件下可流行的疾病。是感染性疾病的一种。一、传染病的传播途径及预防传染病流行的三个基本环节社区传染病预防与控制（一）传染病流行的三个基本环节传染源受感染的患者、隐性感染者、病原携带者或动物传播途径空气传播、粪口传播、接触传播、虫媒传播和血液、体液传播易感人群对传染病缺乏特异性免疫力的人（易感者）（二）社区传染病预防与控制传染病的疫情报告社区护士在传染病预防和控制中的职责传染病疫情的预防与控制（二）社区传染病预防与控制传染病的疫情报告法定传染病类型：甲、乙、丙3类责任报告单位：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构责任疫情报告人：执行职务的人员、乡村医生和个体医生（二）社区传染病预防与控制社区护士在传染病预防和控制中的职责开展健康教育，预防传染病的发生督促疫苗的预防接种加强传染病病情监测，早期发现，并开展流行病学调查进行家庭访视，有效管理传染病患者（二）社区传染病预防与控制传染病疫情的预防与控制疫病出现前的预防经常性预防措施预防接种和计划免疫疫病出现后的防疫对传染病的三