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老年医学模拟诊疗题无锡市第二人民医院老年科病例一病情简介：患者梁**，男，76岁。因“进行性记忆力减退5年，加重1月”入院。患者5年前开始出现记忆力减退，最初为近事遗忘，症状进行性加重，出现反应迟钝，近1月出现少言寡语，不愿活动，但无肢体活动障碍，生活不能自理，进食量明显减少，进食时有频繁呛咳，体重在最近3月内减轻2.5千克，睡眠有昼夜颠倒。既往有高血压、前列腺增生、骨质疏松病史。否认糖尿病、脑卒中病史。患者母亲70多岁时有类似病情出现。查体：T36℃、P75次/分、R16次/分、Bp130/70mmHg，体重48千克，神志清楚，反应迟钝，表情淡漠，消瘦体型，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5-级，肌张力正常，巴彬斯基征未引出，步态迟缓。问题：本患者需要重点作哪些老年综合评估？根据老年综合评估需要考虑哪些可能存在的老年综合征？可以采取哪些适合的处理措施？参考答案：一、结合该患者的共病情况，重点在：医疗、躯体方面：跌倒风险、疼痛、营养、吞咽功能、日常生活活动能力（ADL）的评估及药物筛查；认知心理方面：认知量表筛查（MMSE）、老年抑郁评估（GDS）；社会支持系统的评估。二、该患者存在的老年综合征：认知功能损害老年性忧郁睡眠障碍营养不良失能衰弱三、老年共病及老年综合征的处理需要多学科团队协作药物治疗：可选用胆碱酯酶抑制剂治疗认知损害，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗老年性忧郁，改善睡眠药物只能短期使用，a-阻滞剂治疗前列腺增生症必要时联用5a-还原酶抑制剂，活性维生素D治疗骨质疏松并改善平衡功能。同时尽量避免多重用药。营养支持：患者存在吞咽困难，可以采取管饲肠内营养，如患方接受适合予经皮胃造瘘进行管饲，如条件不允许可以鼻饲。心理治疗：实施对心理障碍(老年抑郁、老年痴呆和与老年痴呆有关的行为问题)患者的治疗。需要医师、心理师、护士、社会工作者等多方位角色参与。康复：康复医师制定目标和方案，康复治疗师进行具体治疗。物理治疗师负责活动能力训练，语言治疗师对有语言功能障碍和吞咽功能障碍的患者进行训练，工娱治疗师组织娱乐活动，为老年人提供相互交流的机会，提高老年人的生活质量。日常生活照护：由具血缘关系的其他成员提供经济供养、精神慰藉和日常生活照护。也可以居住在专业的养老机构中,由机构中的服务人员提供全方位专业化的服务。病例二病情简介：患者张**，男，82岁。因“咳嗽、咳痰3天，发热1天”诊断为社区获得性肺炎入院。患者6年前发生脑梗塞，导致失语、生活不能自理，近年来患者卧床不起，并逐渐呈现木僵状态，进食有呛咳。既往有高血压，目前不服药，血压平稳。否认糖尿病病史，否认消化性溃疡病史，近年来无手术外伤史。入院时查体：T38.4℃、P95次/分、R26次/分、Bp120/70mmHg，神志清楚，急病面容，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可以闻及湿罗音，心率95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力检查不能合作，肌张力增高，左侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规：白细胞15*109/L、N0.86、HB105g/L、PLT334*109/L，肝肾功能正常，凝血功能：INR1.15、D2聚体1.58mg/L，CT：右侧额颞叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肺气肿、右下肺炎。问题：本患者肺炎经验性治疗需要覆盖那种病原体，依据是什么？该患者如果入住老年科，是否考虑进行静脉血栓栓塞症的预防，依据是什么？如果对该患者进行静脉血栓栓塞症的预防适宜采取哪种治疗措施，为什么？参考答案：本患者肺炎经验性治疗需要覆盖金黄色葡萄球菌，因为该患者神经系统损害后存在吞咽困难，有明显误吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考虑金黄色葡萄球菌。该患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者，应该立即进行预防性治疗，因为依据Padua评分系统该患者至少存在：活动量减少（3分）、≥70岁（1分）、缺血性卒中（1分），合计5分，而≥4为高危，应接受预防性抗血栓治疗。该患者适合采用低分子肝素进行静脉血栓栓塞症的预防。因为①患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者需要进行预防性治疗；②患者不存在出血高风险因素，可以予抗凝药物治疗；③低分子肝素不需要检测凝血功能，使用方便，且该患者不存在不宜使用低分子肝素的情况（如严重肾功能不全、有肝素诱导的血小板减少症病史）。病例三病情简介：患者胡**，女，78岁。因“反复头晕3年，加重3天，右侧肢体麻木3小时”入院。患者3年前开始出现头晕，每年反复发作多次，1年前在我院门诊就诊，当时查头颅CT提示脑萎缩，心电图提示心房颤动，诊断为“脑动脉供血不足、房颤”，予华法林口服至今。近3天头晕症状发作频繁，3小时前突发右侧肢体麻木，无活动障碍，无意识改变，约1小时后症状自行缓解，遂入院就诊。患者平时生活自理；有高血压、糖尿病病史；否认脑卒中、消化性溃疡病史。查体：T36.4℃、P75次/分、R16次/分、Bp180/90mmHg，神志清楚，对答切题，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率85次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，两侧巴彬斯基征阴性。入院后查血常规：白细胞8.2*109/L、N0.66、HB115g/L、PLT234*109/L；肝肾功能正常；血脂：总胆固醇5.6mmol/L、低密度胆固醇3.2mmol/L、甘油三酯1.5mmol/L；空腹血糖：8.8mmol/L，糖化血红蛋白8.2%；INR：2.6；心电图：心房颤动；头颅磁共振：两侧基底节少许腔隙灶、脑萎缩；颈血管超声检查:两侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，左侧颈总动脉及颈内动脉多发狭窄，最严重处（颈内动脉起始部）狭窄85%，右侧颈内动脉起始部狭窄50%。问题：本患者诊断哪些疾病？该患者需要针对哪些高危因素进行处理且应达到的合适水平？该患者如何进行抗血栓治疗？参考答案：诊断：TIA高血压病3级（很高危）心房颤动2型糖尿病动脉粥样硬化性颈动脉狭窄高危因素的处理控制血压:重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者,初始降压目标值应不低于150/90mmHg,降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提。控制血脂:目标低密度脂蛋白胆固醇为≤70mg/dl(1.8mmol/L)或较治疗前下降50%。合并糖尿病:目标糖化血红蛋白≤7.5%。控制其他危险因素:如高同型半胱氨酸，可以建议补充叶酸。该患者合并心房颤动应予抗凝治疗，可以继续服用维生素K拮抗剂华法林,患者≥75岁INR应控制在l.6~2.5。该患者目前频发脑缺血并发作TIA,建议加用一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）,并将INR调至1.5~2.0,监控出血。病例四病情简介：患者王**，男，96岁，因“无尿2天”入院。患者系退休工人，丧偶，有1子，其全家居留加拿大，有1女在本市，现年72岁，体弱多病。患者长期入住护理院，患有高血压、糖尿病、帕金森病、前列腺增生症；14年前发现结肠癌，予手术切除肿瘤，未作化疗；11年前发生脑梗塞，导致卧床不起，并渐呈木僵状态，予胃管鼻饲。目前使用的药物：阿司匹林、阿托伐他汀、尼莫地平、金水宝、非那雄胺、格列美脲、氨氯地平、美多芭。查体：T37℃、P85次/分、R20次/分、Bp120/60mmHg，体重46千克，消瘦体型，贫血貌，呆滞，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右肺底可以闻及少许湿罗音，心率96次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。舟状腹，肝脾肋下未扪及，下腹部膨隆，叩诊呈浊音，肠鸣音减弱。双下肢轻度水肿。骶尾部见Ⅱ期压疮。四肢屈曲畸形，关节变形，肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、腓肠肌明显萎缩，肌张力增高，两侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB85g/L、PLT274*109/L，生化：白蛋白24g/L、前白蛋白0.04g/L、肌酐228umol/L、总胆固醇2.6mmol/L、低密度胆固醇1.3mmol/L、甘油三酯0.5mmol/L、血糖：5.8mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，肿瘤指标：PSA26ng/mL、CEA20ng/mL，进一步CT检查：右侧额颞顶叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔梗、脑萎缩、两侧硬膜下积液、脑积水，右下肺占位、两侧胸腔积液，尿潴留、前列腺肥大、周围带见结节病灶，肠腔内见大量粪便。问题：本患者目前有哪些可能存在的老年综合征，当下需要采取的应对措施有哪些？该患者应采取的诊疗原则及依据？该患者应选择哪些药物治疗措施，并阐明其依据？参考答案：一、老年综合征：认知障碍失能尿潴留便秘肌少症衰弱营养不良多重用药忽视目前应予保留导尿解除尿潴留，予通便药物改善便秘（如考虑粪嵌塞应予灌肠），并评估患者胃肠功能后选择适当的营养支持措施。二、该患者应以“缓和医疗”（或称为缓和医疗、舒缓医疗）原则进行诊疗。依据在于老年综合评估：躯体方面：超高龄（长寿）患者：95岁男性预期剩余寿命3年左右；罹患多种老年综合征：严重营养不良、日常生活活动能力完全丧失。认知心理方面：重度老年性痴呆、自主心理活动丧失。社会支持系统的评估：患者完全丧失社会功能；经济条件一般；缺乏家庭成员的支持。三、鉴于患者处于疾病终末期，生存期有限，应停用一切效果不确定的药物；身体虚弱或预期寿命不到5年的老年患者糖化血红蛋白可以控制在8-8.5%，故可以停用降糖药物；衰弱老年人以150/90mmHg作为血压控制目标值且≥90岁老年人的理想血压及降压效果尚待研究，故可以停用降压药物；抗血小板药物、他汀类药物对于心脑血管病来自于远期获益，无需使用；保留导尿后可以停用抗前列腺增生药物。因此该患者可以停用所有药物。病例五病情简介：患者赵**，女性，67岁，“反复咳嗽，咳痰伴气喘20年，再发加重1周，意识障碍1天”入院。20年来，患者常咳嗽、咳痰，并伴有进行性加重的气喘，以冬春季为甚，明年发作3个月以上。近几年患者体力减退明显，稍动即气促。一周前，患者受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。家属否认患者有高血压、糖尿病及慢性肝肾等疾病。入院时查体：T36.7℃，P90次/分，R30次/分，BP120/70mmHg，意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音低，双下肺闻及细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝水肿。病理征阴性。入院后实验室检查结果：血常规：WBC5.1×10/L，N75%，HB158g/L；动脉血气分析：PH7.34、PaO266mmHg、PaCO268mmHg、HCO330mmol/L。问题：该患者的诊断及诊断依据？需要进一步做哪些检查项目？治疗原则是什么？参考答案：一、诊断及诊断依据1.诊断：慢性阻塞性肺病急性发作期II型呼吸衰竭肺性脑病慢性肺源性心脏病心功能不全2.诊断依据：慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。有肺气肿症状及体征有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。动脉血气提示：II型呼吸衰竭有精神症状二、进一步检查胸片痰培养及药敏试验血电解质心电图必要时行CT检查三、治疗原则控制感染：经验性治疗后根据痰培养药敏试验及时选择敏感抗菌药物。保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管，必要时气管插管。氧疗：持续低流量吸氧。