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老年医学专业模拟诊疗题（住院医师规范化培训出科考试病例分析）无锡市第二人民医院老年科病例1病情简介：患者：姓名：田×，性別:女，年齡:86岁，职业：离休干部，婚姻：丧偶。主诉：进行性加重的记忆力减退伴反应迟钝5年，寡言少语1月。现病史：患者5年前开始出现记忆力减退，初为近事遗忘，进行性加重，并伴有反应迟钝，近1月出现寡语少言，不愿活动，但无肢体活动障碍，偶有胡言乱语，生活不能自理，不肯吃饭，进食量明显减少，进食时有呛咳，体重在最近3月内减轻3千克，睡眠有昼夜颠倒。既往史：有高血压病史，最高180/100mmHg；4年前发现左上肺癌，手术切除左上肺；否认有肝炎、肺结核等传染病史；否认冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等全身慢性疾病史。个人史、家族史：父亲有高血压史，子女身体健康。体格检查：T36.8℃、P72次/分、R16次/分、BP120/70mmHg体重47千克，神志清楚，能简短应答，回答多不切题，消瘦体型，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧病理征阴性，步态缓慢。实验室及器械检查：1.血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB105g/L、PLT274*109/L，2.生化：白蛋白28g/L、前白蛋白0.07g/L、肌酐128umol/L、总胆固醇3.6mmol/L、低密度胆固醇1.8mmol/L、甘油三酯1.1mmol/L、血糖：5.8mmol/L，糖化血红蛋白6.0%，3.肿瘤指标：CEA64ng/mL；4.甲状腺功能、叶酸、维生素B12水平正常；5.CT：头颅：脑萎缩；胸部：左上肺切除术后改变，多发纵隔淋巴结肿大。问题：1.老年综合评估适合于哪些患者？该患者应做哪些方面的评估？2.该患者可能存在的老年综合征？3.简述老年期痴呆的治疗目标。参考答案：1.老年综合评估的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做。按照现代医学模式：从生理（生物）方面（包括躯体、老年问题、用药）和心理（包括认知功能、心理状态）和社会（包括居住环境、患者的社会家庭支持情况、照料者的负担）等多层面对老年患者进行评估。2.存在的老年综合征：老年认知障碍、老年性抑郁、营养障碍、失能、多重用药、跌倒高风险。3.治疗目标：（早期）改善认知功能，抑制和逆转痴呆；（中期）延缓或阻止痴呆的进展，提高患者的日常生活能力和改善生活质量；（晚期）减少并发症,延长生存期，并减少看护者的照料负担。病例2病情简介：患者林**，男，72岁。因“下腹胀伴大便不成型2月余”入院。近期患者胃纳可，无体重减轻。患者有高血压，目前口服降压药物，血压平稳；有房颤，服用华法林治疗。否认糖尿病病史，否认消化性溃疡病史，无手术外伤史。查体：T36.4℃、P75次/分、R16次/分、Bp125/70mmHg，神志清楚，听诊双肺呼吸音清，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。入院后查血常规：白细胞5*109/L、N0.66、HB125g/L、PLT234*109/L，大便隐血试验阴性，肝肾功能、血糖、血脂、电解质正常，肿瘤指标正常，INR2.4，腹部CT未见异常。问题1：患者担心肠癌，是否需要结肠镜检查？参考答案：需要做。因为对于结肠直肠癌(CRC)筛查：结肠镜或每年免疫组化大便潜血试验(FOB)检查是结肠直肠癌的优先筛选方法。一般风险个体应接受每年一次大便免疫组化（FOB）检查或每10年一次结肠镜的筛查(如有症状需另行筛查)。肠镜检查正常者没必要再进行FOB检查,除非患者有症状。对于50-75岁成人应常规筛查；76-85岁根据个体情况决定；86岁以上则不推荐。问题2：患者肠镜检查发现升结肠肿物，病理报告提示腺癌，普外科会诊建议手术，应当如何指导围手术期的抗凝？参考答案：术前：至少在手术前5天停用华法林；在停用华法林2天后，即第3天使用低分子肝素；最后1针低分子肝素在术前12小时前使用；保证手术当天的INR1.5；术后：术后12小时以后再开始使用低分子肝素；使用低分子肝素的同时使用华法林，INR达到治疗范围后停用低分子肝素。病例3病情简介：患者朱**，女，82岁。因“1月内反复跌倒3次”入院。患者平时独居，生活自理；有高血压、糖尿病病史，平时服用阿司匹林肠溶片0.1qd、硝苯地平控释片30mgqd、格列喹酮片60mgqd、普伐他汀片20mgqn、艾司唑仑片2mgqn。查体：T36.4℃、P70次/分、R15次/分、Bp110/60mmHg，神志清楚，对答切题，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，两侧巴彬斯基征阴性。入院后查血常规：白细胞8.2*109/L、N0.66、HB115g/L、PLT234*109/L；肝肾功能、电解质、血脂正常；空腹血糖：5.6mmol/L，糖化血红蛋白5.2%。问题1：作为老年综合评估常规的药物筛查，应当建议患者停用哪些药物？参考答案：可能引起跌倒的药物包括：精神类药物:抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定；心血管药物：抗高血压药、利尿剂、血管扩张药；其他：降糖药、NSAIDs、多巴胺类药物、抗帕金森病药。因此该患者应该停用艾司唑仑片；可以暂停硝苯地平控释片，如果血压维持在140/90mmhg以下，可以停用降压药物；格列喹酮片可以减量以减少低血糖风险。问题2：作为常规躯体评估的一部分，测得患者小腿围：25cm，优势手握力：13kg，6米步行试验：0.75m/s，且患者基本不外出活动。应当考虑患者存在何种老年问题，以及目前推荐的干预意见？参考答案：患者存在肌肉减少症和衰弱症。干预推荐意见：运动（抗阻运动及有氧运动均可）结合足量的蛋白质、能量摄入是防治肌肉减少症的关键措施，单足量的蛋白质（富含亮氨酸的平衡氨基酸以及肌酸）摄人可增强肌力，25－羟维生素Ｄ水平下降时需补充维生素Ｄ。问题3：需要告诉老年人一旦发生跌倒，当如何起身？参考答案：1如果背部先着地,应弯曲双腿,挪动臀部到放有毯子或垫子的椅子或床铺旁,然后使自己较舒适地平躺,盖好毯子,保持体温,如可能要向他人寻求帮助。2休息片刻,等体力准备充分后,尽力使自己向椅子的方向翻转身体,使自己变成俯卧位。3双手支撑地面,抬起臀部,弯曲膝关节,然后尽力使自己面向椅子跪立,双手扶住椅面。4以椅子为支撑,尽力站起来。5休息片刻,部分恢复体力后,打电话寻求帮助——最重要的就是报告自己跌倒了。