小儿佝偻病发病机制

山东省妇产医院儿保中心山东省网上家长学校家教大课堂科普讲座小儿佝偻病（缺钙）的早期防治山东省妇幼保健院儿童保健中心丁丽丽小儿佝偻病VitD缺乏性佝偻病是指由于缺乏VitD引起体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。该病在婴幼儿期即为小儿佝偻病。一、VitD缺乏的高危因素胎儿期贮存不足：母孕期VitD缺乏、早产或双胎、生后早期体内VitD不足。缺少日光照射：日光紫外线不能通过普通玻璃，室外活动少；高层建筑物阻挡，大气污染(如烟雾、尘埃)可吸收部分紫外线；冬季日光照射减少。摄人不足：天然食物VitD含量少，如乳类(包括人乳及牛、羊乳等)、禽蛋黄、肉类等含量较少，谷类、蔬菜、水果几乎不含VitD。内源性维生素D4～5月小儿全身裸露日照15分钟，可产生VD100IU；.建议：小儿满月后即可户外活动，开始每次5～10分钟，逐渐增加到每日1～2小时以上。夏秋季在上午8时至下午5时，冬春季在上午9时至下午3时或中午。无雨的阴天光线中仍有部分紫外线。食物中的维生素D常见食物的VD含量（IU/100g）蛋黄60-300肝类15－50奶油80-100人乳0.4-50牛乳0.3-40谷物、蔬菜、水果几乎不含维生素D,肉和鱼中维生素D含量很少一般婴儿食物每日约100IU，远远低于400IU。二、小儿佝偻病发病机制维生素D缺乏导致钙磷代谢紊乱，骨矿化不良。骨矿化不良在不同的生命时期具有不同临床表现：儿童：佝偻病&手足搐搦症妇女：骨软化病老年：骨质疏松症维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少血钙降低甲状旁腺肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH分泌不足破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常低血磷骨重吸收增加手足抽搦症钙、磷乘积降低血钙正常或偏低骨矿化（钙化）受阻佝偻病VD缺乏性佝偻病和手足抽搐症的发病机制三、佝偻病的临床表现主要症状多汗、烦躁不安、夜惊。主要体征颅骨软化、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O形腿、X形腿。次要体征枕秃、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛。维生素D缺乏史近1-2月内缺乏日光接触同时未补充VD者；早产儿，低出生体重、人工喂养、体弱多病、食欲低下、偏食、生长过快等。(源自全国协作组)症状指标多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳。与低钙和高碱性磷酸酶有关。主要体征指标（一）颅骨软化：囟门边缘薄而变软，或于颞枕部按之呈乒乓球样弹性软化（乒乓颅）。方颅：额顶及枕顶骨向双侧呈对称性隆起似方形。或矢状缝凹陷似鞍形，或均凹陷呈十字形。主要体征指标（二）串珠两侧5～8肋软骨连接处类骨组织增生呈纯圆形隆起如串珠状。肋膈沟两侧肋骨软化并受膈肌牵拉内陷形成沟状变形，检查时以卧位为准。鸡胸：胸骨前突变形。检查时卧位，胸廓失去扁圆形为轻度；前突严重使胸廓明显变形重度。主要体征指标（三）漏斗胸：剑突内陷呈“漏斗状”变形。除外先天性。手镯：腕部骨骺类骨组织增生成环状隆起。O形腿：两足跟靠拢，两膝关节间距离3cm为轻度，3~6cm为中度，6cm为重度。X形腿：立位两膝靠拢，两踝距离3cm为轻度3~6cm为中度，6cm为重度。主要体征的病理基础为钙盐缺失、骨质软化、类骨组织增生而产生的佝偻病骨骼改变，是诊断时的主要条件。次要体征指标（一）枕秃：多汗刺激摩擦形成。无特异性。囟门增大：小儿前囟门平均为2.5cm×2.5cm，如3cm×3cm为囟门增大。囟门晚闭：前囟于18个月后尚未闭合。次要体征指标（二）出牙迟缓小儿10个月后尚未出牙。肋外翻：肋骨软化受膈肌牵拉内陷，同时因腹肌松弛腹胀使肋缘外翻状。肌肉韧带松弛：头项无力，坐、立、行走、均较正常为晚，或形成“蛙腹”，或关节过度伸展。四、维生素D缺乏临床各期生化与影像指标骨碱性磷酸酶（BALP）可直接反映成骨细胞的活跃程度。国内外一般认为血清BALP是反映骨改变全过程好的指标，对佝偻病早期诊断有直接临床意义。正常标准:≤200Ｕ/Ｌ；≥250Ｕ/Ｌ为治疗水平。血清25(ＯＨ)Ｄ3适宜大于50ｎｍｏｌ/Ｌ不足37.5-50ｎｍｏｌ/Ｌ缺乏小于37.5ｎｍｏｌ/Ｌ严重缺乏小于12.5ｎｍｏｌ/Ｌ四、维生素D缺乏临床各期生化与影像指标血钙、尿钙、碱性磷酸酶价值不大。*(微量元素)X线片：临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽，边缘不整呈云絮状，毛刷状或杯口状。后期可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚甚至骨骼畸形。骨密度测定:超声骨强度敏感性好、无痛无创、方便、可前后对比五、佝偻病的诊断标准1.有2项主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者；2.有1项主要体征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者；3.有2项次要体征，同时有明显症状，VD缺乏史及其它条件者；4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑”给予预防。活动期佝偻病经晒太阳或VD治疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定者为佝偻病恢复期。五、佝偻病的诊断标准早期诊断喂养生活史：母亲、婴儿、喂养、VD摄入早期症状：多汗、烦躁不安、易惊、夜啼早期体征：枕秃、肋骨外翻、出牙迟、囟门完毕实验检查生化指标：血钙磷、尿钙营养指标：VD骨代谢指标：骨碱性磷酸酶、骨钙素等影像学检查骨X线征象：钼靶X线骨密度改变：超声骨强度六、小儿佝偻病的早期防治一般治疗：合理喂养、强化VD食物、户外活动、注意休息。维生素D治疗：维生素D的合理应用（重在预防）钙剂的合理应用其他措施（一）维生素D制剂的合理应用维生素D是可储存的脂溶性维生素。综合考虑维生素D的使用：地区、季节、年龄、喂养、药物供应等。合理选择维生素D制剂。动态观察，及时调整。常用维生素D制剂及其特点用什么维生素D制剂？稳定性包装避光、密闭，含量和效价稳定的。安全性剂型适宜，VA与VD比例适宜（3～4:1）的剂型。顺应性口感好，服用方便。伊可新--先进的囊壁工艺64.29739.6970204060801002.5×105lx.h5.0×105lx.h透明胶囊伊可新实验证明:在不同强度光线照射下，伊可新有效成分稳定，而普通的透明胶囊中有效成分残存率为40-60%；关于VD2和VD3VD2：骨化醇，源于植物或合成。常见制剂：伊可新；英康利；VD3胆骨化醇，源于动物或合成。常见制剂：VD3滴丸。预防怎么用——维生素D的补充胎儿期孕妇应经常到户外活动，多晒太阳，食用营养丰富的物质。患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗。对孕妇缺少日光照射、食欲低下、体弱多病或妊娠后期在冬季时，用VD和钙剂预防先天性佝偻病；妊娠中／晚期每天VD400IU～800IU。同时口服钙剂。(维生素D换算：2.5µg相当于100IU)婴儿期（预防）小儿出生后两周即可应用VD预防。1.每日法：口服VD400IU，至周岁。2.每月法：每月1次或分次口服VD5万～10万IU，至周岁。3.每季法：每季1次口服VD20～30万IU，至周岁。宜采用每日法，在夏季接触日光充分时可暂时停服。人工喂养的维生素D的应用问题800ml约300IU维生素D幼儿期（预防）1岁后可采用“夏秋晒太阳、冬春服VD”的预防方法。一般冬季投给VD20万～30万IU一次。其它时间应多晒太阳，增加营养。儿童期（预防）5岁以后至青春期儿童可出现晚发性佝偻病。对于经常易疲劳、乏力，两腿酸软、腿疼、关节痛而无其它原因可解释者应进一步检查并给予防治。VD防治方法、剂量与幼儿期相同。维生素D在治疗中的应用（简略）活动期佝偻病应依据临床表现给予治疗。目的在于控制病情活动和防止畸形。活动期轻度：VD20万~30万IU，1次口服或肌注，间隔1个月，可再给1~2次。同时给钙剂连服1~2月。活动期中、重度：VD20万~30万iu，1次口服或肌注，间隔1个月，可再给2~3次。同时给钙剂2~3月。恢复期：一般可不用VD，多晒太阳，改善营养即可。但在冬春季为防止复发可投给VD20万~30万iu，1次口服或肌注。上述VD治疗量，可维持作用2～3个月，因此不必再给维持量，以防VD中毒。多晒太阳即可。使用VD前需要用钙的情况需要用钙的情况:（1）有感染、发烧；（2）有惊厥史。小婴儿，有发生手足搐搦症的倾向时。（二）、钙剂的合理使用预防时补钙原则：缺多少补多少，不要多多益善以食补为主，药物为辅使用药物时要做到合理、方便、价廉治疗时的原则：急性期尽快消除症状保证用药安全恢复期合理预防钙的需要量中国营养学会推荐每日膳食中元素钙的供给量为：0～6个月400mg，7个月～3岁600mg，3岁以上800mg，妊娠及哺乳期妇女1000～1200mg。上述供给量已包括钙的吸收利用较差因素在内。人体所需钙可从饮食中获得，当食物中钙供给不足或人体钙缺失时，才需用钙剂来补充。预防时钙剂的具体应用在应用VD预防时，母乳喂养小儿一般可不另给钙剂,用时不大于200mg/d。但对6个月后离乳的婴儿，人工喂养、食欲低下、生长过快、青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适当钙剂，不大于400mg/d。常用钙制剂的特点（简略）钙制剂的发展第一代：无机钙和动物钙，吸收率约30～40%无机钙：磷酸钙;碳酸氢钙;氯化钙(盖天力，150mg）;碳酸钙（盖笛欣/D,200mg；纳米钙250mg;的巧,400mg);动物钙：动物骨骼、珍珠粉、贝壳—龙牡壮骨冲剂、活性钙；第二代：有机钙：含钙量低，吸收率约30～40%且需VD的帮助。葡萄糖酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙、醋酸钙（盖世宝）。第三代：有机酸螯合钙：左旋结构，易通过生物膜，吸收约60～90％；水溶性大，游离钙少，排泄慢，半衰期2h以上。L-苏糖酸钙:90%吸收；LL-天门冬氨酸钙:;乐力（氨基酸螯合钙）钙制剂的评价元素钙含量：不是越多越好，剂型适宜钙的吸收率钙的酸碱度：弱酸最佳钙的生产工艺：高频等离子闪速工艺价格口感：对儿童尤其重要。（三）其他措施微量元素补充：锌、铁。（铅反之）手术矫正畸形思考选择伊可新的原因。何种情况补充维生素D时必须补钙。人工喂养的0-1岁宝宝如何预防小儿佝偻病。谢谢谢谢