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1杭州蓝色钱江纵火案案例分析2火灾概述事故发生经过及灭火救援情况：6月22日5时07分，杭州上城区鲲鹏路蓝色钱江小区2幢1单元1802室起火，现场搜救出4名伤者，经全力抢救无效死亡。经公安机关调查，明确为一起放火案件。该户保姆莫某晶（女，34岁，广东东莞人）经审查，其对放火、盗窃的犯罪事实供认不讳，目前已被依法执行逮捕。2017年6月22日5时04分50秒，杭州119指挥中心接到报警称，望江路和之江路交叉口附近发生火灾；5时05分55秒接到1802室女主人报警称，蓝色钱江2幢1单元1802室着火了；5时06分23秒接到路人报警称，之江路绿城尊蓝钱江豪华精选酒店着火了。3火灾概述事故发生经过及灭火救援情况：按照《119接警调度工作规程》（GA/T1339—2017），119指挥中心经过综合判定，确认具体火灾地址后，于5时07分23秒调派力量前往处置。辖区中队于5时11分16秒到达蓝色钱江鲲鹏路正门。保安上车带路从绿城尊蓝钱江豪华精选酒店大门进入，消防车遇阻后，6名消防员下车，通过破拆铁门锁后，进入着火建筑底部。消防车掉头从闻潮路大门进入。4现场第一时间处置情况事故发生经过及灭火救援情况：5时17分，6名消防员携带灭火救援装备进入着火建筑。5现场第一时间处置情况事故发生经过及灭火救援情况：消防员身着全套装备（含破拆器材）进入电梯6现场第一时间处置情况事故发生经过及灭火救援情况：乘坐电梯前往17楼设置进攻起点，利用室内消火栓出水枪至18楼，从开启的保姆房内攻灭火和搜救人员。7现场第一时间处置情况事故发生经过及灭火救援情况：支队全勤指挥部和增援中队相继到场后，也一直按照有人员被困的情况开展人员搜救和疏散工作（先后在其他楼层搜寻疏散7人）；同时，在16楼设置进攻起点，在1802室入户门出水枪防止火势蔓延。此时，正门处于关闭状态。8现场第一时间处置情况事故发生经过及灭火救援情况：5时40分，由于室内消火栓压力不足，无法对火势进行有效打击，内攻推进困难。在启动消火栓泵和消防车给消火栓水泵接合器加压后，水压均无明显变化。随后，指挥员下令沿楼梯蜿蜒铺设水带。6时08分许，因烟气集聚、温度升高，造成屋内回燃。9现场第一时间处置情况事故发生经过及灭火救援情况：6时15分许，消防员沿楼梯蜿蜒铺设水带至18楼出水才逐渐压制火势。7时许，消防员发现4名被困人员，立即展开生命体征检查并进行心肺复苏，并报告指挥部要求医护人员和担架上楼。7时05分，消防员将被困人员转移至电梯前室。随后，陆续将人员转移至楼下移交医护人员。10责任分析杭州市公安消防局参谋长陈骏华：灭火救援结束后，我们也注意到社会上对我们的灭火救援工作存在疑问，对此我们也很重视，省市消防部门成立了联合调查组，经初步调查，该起放火案中消防部队的灭火救援是符合《公安消防部队执勤战斗条令》和《公安消防部队作战训练安全要则》要求的，不存在救援不力的现象。11责任分析杭州市公安消防局参谋长陈骏华：社会上对物业的消防管理是否存在问题确实存在疑问，事后我们迅速收集并固定相关证据。一是物业消防安全管理落实不到位。物业管理单位未按规定严格落实巡查制度，事后有关人员补填部分消防器材检查记录表；消防车道被绿化覆盖，影响消防车辆通行、停放；火灾发生时，消控室值班人员中有一人未取得建构筑物消防员职业资格证书，属无证上岗；火灾发生时，水泵房的消火栓泵控制开关未处于自动状态。室内消火栓箱门用大理石装饰包裹，部分开启不便。12责任分析杭州市公安消防局参谋长陈骏华：二是物业管理单位应急处置能力不足。火灾发生后，消控室值班人员对消火栓泵控制开关处于手动状态不掌握，5时07分确认火警后未及时启动消火栓泵；5时40分现场消防员按下消火栓按钮后，仍未启动消火栓泵；5时44分，消控室值班人员接到物业负责人通知后启动消火栓泵。工程部值班人员处置不及时，5时10分工程部负责人通知工程部值班人员，要求查看消防水泵运行情况，工程部值班人员于5时36分到达水泵房，将消火栓泵控制开关转为自动状态，未启动消火栓泵。13责任分析杭州市公安消防局参谋长陈骏华：经调查，该建筑在电梯前室等公共部位安装有感烟探测器、手动报警按钮、应急广播、室内消火栓、防排烟设施等，设计符合《高层民用建筑设计防火规范》（GB50045-95(2005年版)）等消防技术规范要求。5时07分火灾确认后，应急广播、消防电源、消防电梯、防排烟设施等动作显示正常，但消火栓泵未及时启动。5时44分消火栓泵启动后，供水管网压力没有明显上升，无法满足灭火救人要求。使用的消火栓水泵接合器锈死，消防车无法通过接合器向大楼管网供水，仅依靠屋顶水箱，无法满足长时间持续供水灭火需要，水枪压力不足。消防设施运行不正常给灭火救人行动带来了影响。14责任分析杭州市公安消防局参谋长陈骏华：关于消防员有没有携带破拆装备的说法。高层建筑火灾，消防进攻起点层应设置在着火层下一层或下两层，此次火灾扑救，消防员携带的装备分别都放置在17层和16层进攻起点层上，然后按照指挥员指令使用装备。关于破拆入户门的说法。现场消防人员已经通过保姆房实施內攻。根据现场的火灾态势，为了避免空气对流加快火势蔓延而导致火灾扩大，按照指挥员指令，没再破拆入户门。15责任分析杭州市公安消防局参谋长陈骏华：关于消防救援灭火水枪阵地设置的说法。1802室共有2个出入口，一个是入户正门，一个是保姆门。共两部客梯、一部保姆电梯。无论进入正门还是保姆门，都需要刷楼层门禁卡乘坐相应电梯或通过两部互不相通的疏散楼梯（剪刀楼梯）中的一部到达。消防员第一支水枪从17层室内消火栓取水，铺设水带进入保姆房（保姆房的门是开启的）。绿城物业保安灭火时使用的水枪，是通过16楼室内消火栓向18楼入户正门出水（入户门是关闭的）。16责任分析杭州市公安消防局参谋长陈骏华：关于阻止家属进入火灾现场的说法。在内部火势完全扑灭之前，为防止产生意外，现场消防指战员禁止非作战人员进入现场，这是出于安全考虑，也符合火灾现场警戒相关规定。关于登高车使用的说法。登高车到场后，为防止火势沿外墙蔓延，立即升起做好射水准备，后因内攻人员已进入室内实施灭火救人行动，为避免登高车射水压制排烟散热并改变火势蔓延方向而影响内部救援，整个灭火救援行动期间，登高车一直处于待命状态。17警示分析•1、物业管理单位未按规定严格落实巡查制度，事后有关人员补填部分消防器材检查记录表•此现象在本公司内部的检查中也曾发现有类似现象，主要体现为工作记录填写不规范•2、消防车道被绿化覆盖，影响消防车辆通行、停放•此现象在本公司项目内主要体现为占用消防车道停放车辆•3、火灾发生时，消控室值班人员中有一人未取得建构筑物消防员职业资格证书，属无证上岗•此现象在本公司项目内主要体现为一证多岗、人证不符18警示分析•4、火灾发生时，水泵房的消火栓泵控制开关未处于自动状态•此现象在本公司项目内主要体现为设备手动且无人值守以及操作人员不能熟练操作•5、室内消火栓箱门用大理石装饰包裹，部分开启不便•此现象在本公司项目内主要体现为消火栓箱旁堆放物品19警示分析•6、火灾发生后，消控室值班人员对消火栓泵控制开关处于手动状态不掌握，5时07分确认火警后未及时启动消火栓泵；5时40分现场消防员按下消火栓按钮后，消火栓泵仍未启动。5时44分，消控室值班人员接到物业负责人通知后启动消火栓泵。工程部值班人员处置不及时，5时10分工程部负责人通知工程部值班人员，要求查看消防水泵运行情况，工程部值班人员于5时36分到达水泵房，将消火栓泵控制开关转为自动状态，未启动消火栓泵。20警示分析•6.1消控室人员缺乏消防设备工作原理知识，由此可见对控制室日常培训和应急演练不足。•6.2火灾发生后3分钟工程部已接到通知，但工程人员到达现场使用了26分钟，可能存在空岗或其他情况。•6.3工程部值班人员到达水泵房将消火栓泵控制开关转为自动状态，未启动消火栓泵，5时44分，消控室值班人员接到物业负责人通知后启动消火栓泵。一是指挥混乱，二是相关人员不掌握预案，三是不能熟练操作设备。21警示分析•6.4水泵控制柜改为自动控制后（5时36分），消防员按下消火栓按钮（5时40分）后水泵仍然没有启动，说明消防供水系统功能存在问题，反映出没有对设备进行维护保养和定期检查测试，导致延误供水。•6.5在开启水泵后管网压力没有明显上升可以看出，楼内供水管网可能存在有截门关闭或局部不通情况，导致来自水泵方向的后续水源无法到达火场•6.6消防水泵接合器锈死，此问题说明该物业公司未履行日常消防设施维护保养工作要求。22以此为鉴，引以为戒悲剧的发生对我们的工作具有震撼性的警示，看似平常的例行工作实则人命关天，点滴不足将关系到事故追责。请各分公司、各管理项目结合自身工作实际，逐条对照以上官方结论中所述物业消防安全管理落实不到位，应急处置能力不足的具体表现，认真核对工作中是否存在类似的不足之处，对现有的的规章制度、工作流程、应急预案等进行梳理，查找和封堵管理漏洞。以事前、事中、事后的全过程控制思路23以此为鉴，引以为戒•在日常管理服务过程中，要做到：•1、根据物业管理服务合同内容约定的管理界限，保持消防通道、疏散通道畅通，保障消防设备设施运行状态良好，维保、维修工作要及时，维保、维修、巡查记录完好有效，管理人员要及时验证。•2、对物业员工（包括外包方工作人员）要进行相关培训，包括消防知识、灭火设备设施使用、应急预案等内容，培训要有考核，记录要真实完整。对消防控制室值班人员、行政值班人员等关键岗位的应急能力进行培训，模拟实战进行测试，使其具备所必须的专业能力。消控室值班人员需要持有效证件上岗。24以此为鉴，引以为戒•在日常管理服务过程中，要做到：•3、日常要定期检查消防设备设施，对发现的隐患要明确专人及时整改，要有检查和整改记录，对无法立即整改或需要时间的隐患要有备用保障措施。•4、对需要业主方、外包方负责整改的隐患，以及需要政府部门解决的隐患，要及时书面报告给业主、政府部门和外包方，可采取正式发函、提交报告、会议纪要、工作报告等多种形式，要有对方的签收记录。25以此为鉴，引以为戒•在日常管理服务过程中，要做到：•5、应急预案要定期演练，演练方案设计要模拟实战场景，检验设备设施功能和人员实战能力，对演练过程和结果要进行评估，对预案不足之处予以修订，演练记录要完整保存。26以此为鉴，引以为戒•发生火灾事故时，要做到：•1、人员发现或接到设备报警后，要立即按照工作流程予以确认，经现场确认发生事故后，由项目负责人（或值班经理，或消控室值班人员）立即启动相关应急预案，组织现场扑救、疏散，同时报告上级领导和报警。•2、扑救初起火情时判断起火现场情况，根据起火部位、性质、大小选择扑救方式，扑救人员应做好个人防护，切忌冒险作业。同时立即组织其他无关人员有序疏散撤离，设法关闭燃气管道。27以此为鉴，引以为戒•发生火灾事故时，要做到：•3、立即现场确认各消防设备是否正常联动启动，设备参数是否正常，物业员工是否按预案或按现场指挥就位履职，无关人员能否及时有序疏散。根据现场情况及时作出判断指挥。•4、安排人员清除消防通道障碍，在消防车到来后，引领消防车就位，向消防员简要介绍起火情况、建筑情况、楼内人员情况、设备设施情况、已采取的扑救措施等，将现场移交消防部门，并全力做好配合工作。28以此为鉴，引以为戒•发生火灾事故时，要做到：•5、火情失控情况下，立即指挥员工有序撤离，并设法联系业主，确认火灾现场是否有无关人员滞留。29以此为鉴，引以为戒•火灾事故结束后，要做到：•1、立即清点员工人数，确认是否有员工伤亡，统计损失。在确保不发生次生事故的前提下，设法恢复现场受影响区域正常秩序。联系业主，通报火情，确认业主安危，并做好安抚工作。积极配合业主正当要求，做好业主与有关部门的协调工作。•2、保护现场，配合相关部门事故调查。要求所属员工不得私自接受媒体采访，不得私自发布或回应有关事故信息。30以此为鉴，引以为戒•火灾事故结束后，要做到：•3、立即着手分析火灾起因，梳理火灾发生的各个节点上有关物业管理的工作内容，对照现场工作实际情