心脏瓣膜病诊疗指南解读..

解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-1-心脏瓣膜病诊疗指南解读（一）解放军总医院心血管外科任崇雷解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-2-概况1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2000年:中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（欧洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-3-概况解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-4-概况解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-5-Ⅰ级：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ级：存在争议－－ConflictingⅡa：多数认为有用或有效－－ReasonableⅡb：多数认为其有用或有效待证明－－ConsiderableⅢ级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Shouldnot（欧洲指南无此级别）证据水平A：多个随机临床试验.证据水平B：单个随机试验或非随机研究证据水平C：专家共识、个案等概况推荐级别证据水平解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-6-二尖瓣狭窄(Mitralvalvestenosis)解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-7-二尖瓣狭窄严重程度轻度中度重度平均跨瓣压差（mmHg）55～1010肺动脉收缩压（mmHg）3030～5050二尖瓣瓣口面积(cm2)1.51～1.51.0ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-8-轻度MS窦性无症状者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热治疗。轻度以上的MS患者建议避免不正常的体力锻炼对于窦性心率有呼吸困难且症状发生时心率快者，应用负性心率药如-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂是有益的肺充血时，限制盐及间断应用利尿剂是有用的。除非有心功能不全，窦性心率MS者，地高辛并不能受益。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated二尖瓣狭窄内科治疗解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-9-MS伴AF时：抗凝、控制心室率急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及-BLOCKER、可达龙反复或持续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及-BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须的。二尖瓣狭窄内科治疗ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-10-I类指征(强适应症)：有症状（心功能II、III或IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA）无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静息SPA50mmHg或运动时60mmHg）、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-11-IIa类适应症：心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者（IIaC）经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征IIb类适应症：（IIbC）无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg）心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-12-III类适应症（禁忌症）轻度二尖瓣狭窄伴有中重度MR或左房血栓者经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-13-I类指征(强适应症)有症状（心功能III-IV级）的中重度MS，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB）①没有施行PMBV的能力②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PMBV③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV时。中、重度MR的有症状中、重度MS患者，应当施行MVR，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术（IC）MS外科手术指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-14-IIa类适应症：心功能I、II级的重度MS有严重PH（SPA60mmHg）不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR（IIaC）IIb类适应症：中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复（IIbC）III类适应症：轻度MS不适合MV修复（IIIC）进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（IIIC）MS外科手术指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-15-中重度症状MS患者的治疗策略ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-16-特殊考虑--SpecialConsideration孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-17-适合PMC有利条件定义为缺少以下几点：临床特点：老龄、交界分离术史、心功能IV级、重度PH解剖特点：超声评分大于8、CORMIER评分3、很小的二尖瓣口面积、重度TR级别有PMC有利条件的症状患者IB外科禁忌或高危的有症状患者IC解剖条件欠佳但临床条件有利的有症状患者初始治疗IIaC有利的特点及血栓栓塞高危或血流动力学失代偿高危的无症状患者：栓塞病史IIaC左房高密度影IIaC最近或阵发房颤IIaC休息时SPAP50mmHgIIaC需要进行大的非心脏手术IIaC拟怀孕IIaCMS瓣口面积1.5cm2PMC的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-18-经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症瓣口面积1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界钙化缺少交界融合合并重度的主动脉瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-19-严重MS的治疗血栓或血流动力学失代偿高风险定义为：栓塞史左房高密度影初发的或阵发的AF安静时SPA50mmHg需要大的非心脏手术拟怀孕ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-20-治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及PMC结果）、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域的专家及手术可行性。干预应当仅在临床明显MS（瓣口面积1.5cm2，特殊的小于1.7-1.8cm2的大体重病人）干预应是针对有症状的患者（在欧洲，目前MS手术主要是MVR）无症状MS很少考虑手术。PMC禁忌患者，外科手术是唯一选择。。MVR术中纠正AF仅在有选择的病人实施，其益处仍需进一步证实。MS治疗的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268解放军总医院心血管外科PLAGeneralHospitalCardiovascularSurgery2020/11/12-21-利尿剂、长效硝酸酯类可暂时缓解呼吸困难-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂对减慢心率有用AF应抗凝治疗如AF是初发