糖尿病的全科医学处理

糖尿病的全科医学处理糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡糖尿病的分类与分型(1)1.1型糖尿病胰岛β细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏自身免疫性：急性、迟发型特发性2.2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗糖尿病的分类与分型(2)3.其他特殊类型胰岛β细胞功能基因异常胰岛素作用基因异常胰腺外分泌疾病内分泌疾病4.妊娠糖尿病1型糖尿病主要在儿童和青少年发病发病高峰：国外12-14岁，中国10-14岁中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一(0.19-1.26/10万，1988-1995年的统计)患者总数200～300万2型糖尿病患病率急剧增加，2025年全球3亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国90%是2型糖尿病发病年轻化，儿童2型糖尿病大量糖调节受损(IGR)人群超过50%患者血糖控制不满意50-75%的患者死于冠心病与生活方式和环境变化有关医疗保健系统巨大的经济负担迫切需要新的策略针对疾病管理及预防糖尿病的危害(1)—急性并发症糖尿病酮症酸中毒死亡率5%~10%糖尿病非酮症性高渗综合征死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖糖尿病的危害(2)—慢性并发症♥心血管并发症，↑2-3倍，糖尿病＝冠心病脑血管并发症，↑2.5-3.7倍糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM病程20年以上均有糖尿病肾病，血透患者一半为DM糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢↑10-14倍骨关节病(0.1-0.4%)，口腔疾病，ED心理障碍(30-50%)2型糖尿病的病理生理特点92%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗在临床诊断2型糖尿病前15-20年已存在并且贯穿疾病始终2型糖尿病诊断时β细胞功能已丧失50%，功能逐步衰退难以避免确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素糖调节受损5—10年“诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病糖尿病的自然病程微血管2型糖尿病的发展2型糖尿病糖调节受损正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156胰岛素抵抗:定义胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力–刺激葡萄糖的利用:肌肉与脂肪–抑制葡萄糖生成:肝脏胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低糖尿病的临床表现典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现糖尿病的诊断糖尿病糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L；或OGTT试验中，2小时血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L空腹血糖损害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量异常(IGT)FPG7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但11.1mmol/L糖尿病的治疗目标(1)纠正患者的不良生活方式控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全保持患者良好的心态和体重提高患者的生活质量糖尿病治疗目标(2)理想控制一般控制控制不良血糖(mmol/L)FPG4.4~6.16.1~7.07.02hPG4.4~8.08.0~10.010.0HbA1C(%)6.56.52~7.57.5总胆固醇(mmol/L)4.54.5~6.06.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)2.62.5~3.3≥3.3高密度脂蛋白(mmol/L)1.11.1~0.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.6~2.2≥2.2BMI(kg/m2)男2525~27≥27女2424~26≥26血压(mmHg)130/80130/80~140/90140/90糖尿病的管理1.糖尿病教育2.饮食治疗3.运动治疗4.血糖监测5.药物糖尿病治疗(1)－糖尿病教育什么是糖尿病糖尿病的并发症及其危害糖尿病的治疗措施糖尿病的药物作用血糖和尿糖的自我监测意义和方法如何应付低血糖危重情况的警告信号相关的生活指导树立正确的态度和信心糖尿病治疗(2)－饮食治疗(1)治疗的目标：1.通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压2.满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重3.有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生4.改善整体的健康状况糖尿病治疗(2)－饮食治疗(2)1.总热量的55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品2.总热量的20%-30%来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸3.蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8~1.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg4.口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量5.限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者6.食盐量应限制在每天6克以下，尤其是高血压患者7.妊娠患者应注意叶酸和钙的补充糖尿病治疗(2)－饮食治疗(3)1.根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理的总热量2.计算理想体重：理想体重(Kg)=身高(cm)-1053.计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为15-20kcal，轻体力劳动者需要25-30kcal，重体力劳动者需要35kcal4.根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量糖尿病治疗(3)－运动治疗(1)适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险运动前需要评估的患者有：年龄大于35岁2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病伴有其他心血管危险因素有外周血管病变以及有自主神经病变者糖尿病治疗(3)－运动治疗(2)运动方案的设计运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等运动强度：由轻到重运动持续时间：由短到长运动频率：由少到多运动注意事项：避免低血糖防止外伤做好预备和收尾糖尿病治疗(4)－自我监测血糖和尿糖血糖监测时间：餐前、餐后2h、睡前；必要时夜间和凌晨频率：血糖控制良好者，1~2次/周；血糖控制不良者，隔日或每日多次特殊情况：血糖16.7mmol/l，需测尿酮。胰岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖HbA1c的监测尿糖监测糖尿病治疗(5)－药物治疗口服降糖药物治疗原则强调基础治疗初发患者基础治疗4周后仍为达标者予药物治疗肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同选用作用机理不同的药物联合治疗口服降糖药物种类磺酰脲(SU)类双胍(BG)类α-糖苷酶抑制剂(α-DGI)非SU类胰岛素促分泌剂噻唑烷二酮类(TZD)口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类作用机理：促进胰腺β细胞分泌胰岛素种类：1.甲磺丁脲(D860)2.格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康)，格列砒嗪(美砒哒或优哒灵、瑞易宁)，格列喹酮(糖适平)3.格列美脲(亚莫利)适应症和禁忌症不良反应口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类作用强度：格列苯脲格列齐特甲磺丁脲格列砒嗪格列喹酮作用时间：长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲中效：达美康，糖适平短效：D860，美砒哒口服降糖药物(1)－磺酰脲(SU)类药物的选择药物角度：作用强度，作用时间，代谢与排泄途径，不良反应等患者角度：年龄，文化背景，监测手段，活动强度等医生角度：对患者的了解程度，对药物的熟悉程度口服降糖药物(2)－双胍(BG)类作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用药物：二甲双胍适应症和禁忌症不良反应口服降糖药物(4)－非SU类胰岛素促分泌剂瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与β细胞上的结合部位不同与SU与β细胞上的受体结合，引起ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致β细胞去极化，释放胰岛素口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应进餐是服用，一餐一剂瑞格列奈1~4mg/每次；那格列奈60~120mg/每次口服降糖药物(3)－α-糖苷酶抑制剂(α-DGI)作用机理：抑制小肠上部α-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收药物：拜唐平，倍欣适应症和禁忌症不良反应口服降糖药物(5)－胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类，TZD)作用机理：改善胰岛素抵抗，保护β细胞功能药物：罗格列酮，吡格列酮适应症和禁忌症不良反应胰岛素治疗(1)胰岛素治疗指征1型糖尿病患者2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物治疗，血糖仍未达理想指标者难以分型的消瘦糖尿病患者妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠部分糖尿病特殊类型糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以及活动性肝病等SSSSB链A链结合肽人胰岛素分子B链A链SSSSS胰岛素药物分子胰岛素的生理分泌基础胰岛素——占全部胰岛素分泌的40%~50%，主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡餐时胰岛素分泌——抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存内源性胰岛素生理作用的时间曲线BLSHSBolusBasalBolusBolusBasalBasal胰岛素制剂短效制剂：Regular中效制剂：NPH预混制剂70/30(NPH/Regular)75/25(NPH/Humolog)50/50(NPH/Regular)胰岛素制剂速效类似物Lispro(Humalog，优泌乐)Aspart(Novolog，诺和锐)长效制剂及类似物UltralenteInsulinGlargine(Lantus，来得时)起效峰值持续速效15min1hr3hr短效0.5-1hr2-3hr3-6hr中效2-4hr6-12hr10-16hr长效4-8hrVaries18-20hr常见胰岛素的药效动力学常规R中效NPH预混70/30人重组胰岛素作用时间早餐：每天总量的2/3晚餐：每天总量的1/3预混胰岛素70/30，一天两次早、晚餐前30分钟注射住院或血糖波动时，每2-3天调整1次门诊每周调整1次优伴®的结构笔帽笔芯架螺旋推杆笔身剂量窗优伴®的正确操作1.取下笔帽2.安装笔芯3.混匀胰岛素4.安装针头5.注射准备6.调节剂量7.注射胰岛素正确注射姿势8.注射完毕1型糖尿病中效或长效胰岛素提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1~2次长效胰岛素)，采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素一般情况下1型糖尿病患者胰岛素的需要量约为0.5~1.0u/公斤体重/天如有感染等伴随疾病，胰岛素的剂量需要相应增加2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(1)对象：应用口服抗糖尿病药物不能达到理想指标者方法：维持原口服药物，睡前中效胰岛素0.1~0.2u/kg，