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1/11医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会监制附表14—1—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。8.附表14-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：2/11上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14—2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（）隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他（）主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历3/11占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房方面m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表14—2—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.06其他□07.儿科□02.全科医疗科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□03内科□07.03小儿消化专业□03.01呼吸内科专业□07.04小儿呼吸专业□03.02消化内科专业□07.05小儿心脏病专业□03.03神经内科专业□07.06小儿肾病专业□03.04心血管内科专业□07.07小儿血液病专业□03.05血液内科专业□07.08小儿神经病学专业□03.06肾病学专业□07.09小儿内分泌专业□03.07内分泌专业□07.10小儿遗传病专业□03.08免疫学专业□07.11小儿免疫专业□03.09变态反应专业□07.12其他□03.10老年病专业□□03.11其他□08.小儿外科□08.01小而普通外科专业□04.外科□08.02小儿骨科专业□04.01普通外科专业□08.03小儿泌尿外科专业□04.02神经外科专业□08.04小儿胸心外科专业□04.03骨科专业□08.05小儿神经外科专业□04.04泌尿外科专业□08.06其他□04.05胸外科专业□11.耳鼻咽喉科□04.06心脏大血管外科专业□11.01耳科专业□04.07烧伤科专业□11.02鼻科专业□04.08整形外科专业□11.03咽喉科专业□04.09其他□11.04其他4/11□05.妇产科□12.口腔科□05.01妇科专业□12.01口腔内科专业□05.02产科专业□12.02口腔额面外科专业□05.03计划生育专业□12.03正畸专业□05.04优生学专业□12.04口腔修复专业□05.05生育健康与不育症专业□12.05口腔预防保健专业附表14—2—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.精神科□31.病理科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□32.医学影像科□15.03药物依赖专业□32.01X线诊断专业□15.04精神康复专业□32.02CT诊断专业□15.05社区防治专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.06临床心理专业□32.04核医学专业□15.07司法精神专业□32.05超生诊断专业□15.08其他□32.06心电诊断专业□16.传染科□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.01肠道传染病专业□32.08神经肌肉电图专业□16.02呼吸到传染病专业□32.09介入放射学专业□16.03肝炎专业□32.10放射治疗专业□16.04虫媒传染病专业□32.11其他□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□16.07其他□24.临终关怀科□25.特种医学与军事科学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科□30.医学检验科□30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业5/11□30.05其他人员情况附表14-4-1职工：总数其中卫生：技术人员数行政后勤：人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员6/11人员教学人员教授副教授讲师助教人员情况附表14-4-2管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员3其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：7/11乡村医生：村卫生员：附表14-5仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mAX光机（18）PET（8）800mAX光机（19）X刀（9）1000mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备1、8/11注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14—6上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见9/11申请校验登记提交的文件、证件1医疗机构申请校验意见法定代表人年月日上级主管部门签署意见年月日审查（调查核实）人员意见签字年月日附表14—8校验结论登记事项10/11年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1．不符合《医疗机构基本标准》2．评审不合格3．未参加评审4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5．发布非法医疗广告6．使用未经核准的名称7．限期改正期间8．违反《条例》、《细则》和《河南省医疗机构管理办法》校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日备注：附表14—9医疗机构校验归档、公告情况11/11校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字年月日备注