临床路径表单

急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00+B95.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–12天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案□向患方交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□签署各种必要的知情同意书□观察病情变化，及时与患方沟通□对症支持治疗重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理，卧床休息□低盐（0.5克/天）饮食□记出入液量临时医嘱：□急查肾功能和电解质□血常规，尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标□24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相□超声、胸片、心电图□双肾超声检查长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□记出入量□药物治疗临时医嘱：□监测肾功能、电解质□其他医嘱：感染相关指标□可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第3–6天住院第7–12天（出院日）主要诊疗工作□继续对症支持治疗□必要时肾脏穿刺□必要时使用其他药物等□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止□肾外合并症、并发症的治疗□上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院□病情稳定后可出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□监测电解质、肾功能□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊（肾脏专科门诊）主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：□无，□有，原因：护士签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为菌痢（A03、802）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□完善入院检查□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□传染科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□抗菌药物□保证足够水分、电解质及酸碱平衡□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药□中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析□心电图，胸部前后位平片□必要时乙状结肠镜检查长期医嘱：□传染科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□根据病情调整抗生素□保证足够水分、电解质及酸碱平衡□对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药□中毒型菌痢：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。③防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：□复查血常规，粪常规□病原学检夯(必要时)□复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析□复查心电图主要护理工作□介绍病房环境，设施设备□实施消化道隔离□正确护理评估，制定护理计划□观察患者情况，对症护理□给予患者指导及饮食指导□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查□急性菌痢的自我保健和预防指导□观察患者一般情况及病情变化□注意大便变化□观察药物疗效及不良反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名日期住院前1-3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评价治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交代出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□传染科护理常规□一/二/三级护理常规(根据病情)□抗菌药物□保证足够水分、电解质及酸碱平衡□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药□中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠。②血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。④短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：①脑水肿使用20％甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析□心电图，胸部前后位平片□必要时乙状结肠镜检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□介绍病房环境，设施设备□实施消化道隔离□正确护理评估，制定护理计划□观察患者情况，对症护理□给予患者指导及饮食指导□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查□急性菌痢的自我保健和预防指导□帮助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1–2天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房及术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前检查与术前评估□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书，自费用品协议书等□向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□二/三级护理□普食临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能□感染性疾病筛查□胸片、心电图长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□二/三级护理□普食□患者旣往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*□术前禁食水□术前抗菌药物□术前准备□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教等术前准备□提醒患者明晨禁食水病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第2–3天（手术日）住院第3–4天（术后1-2日）住院第5–7天（出院日）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□注意病情变化□注意观察生命体征□了解患者咽部状况□上级医师查房，进行手术及伤口评估□完成出院记录，出院证明书□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□全麻或局麻术后护理常规□扁桃体切除术*术后护理常规□一级护理□冷流质饮食□抗菌药物临时医嘱：□标本送病理检查□酌情心电监护□酌情吸氧□其他特殊医嘱□漱口液长期医嘱：□二级护理□冷半流食或半流食□其他特殊医嘱临时医嘱：□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随防主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天时间住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天）主要诊疗工作□病史采集，体格检查，完成病历书写□相关检查□上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备□向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书□安排次日手术□安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术□术后观察引流液性状及记量□临床观察神经功能恢复情况□完成手术记录及术后记录□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□观察引流液性状及引流量□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□切口换药、观察切口情况□观察引流液性状及引流量□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□二级护理□术前禁食水临时医嘱：□备皮（剃头）□抗菌药物皮试□急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查□头颅CT扫描□查心电图、胸部X光片□必要时行MRI检查长期医嘱：□一级护理□手术当天禁食水□术中用抗菌药物□补液治疗长期医嘱：□一级护理□术后流食□抗菌药物预防感染□补液治疗临时医嘱：□复查头颅CT长期医嘱：□二级护理□术后半流食□继续应用抗菌药物、补液治疗主要护理工作□入院宣教□观察患者一般状况及神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□完成术前准备□观察患者一般状况及神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5日（术后第3天）住院第6日（术后第4天）住院第7－8日（术后第5－6天）住院第9日（术后第7天）主要诊疗工作□临床观察神经功能恢复情况□复查头部CT□根据CT、引流等情况，拔除引流□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□查看化验结果□临床观察神经功能恢复情况□切口换药，观察切口情况□完成病程记录□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线□确定患者能否出院□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□术后普食□二级护理□拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：□术后普食□二级护理长期医嘱：□普食□三级护理□通知出院主要护理工作□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□患者下床活动□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□患者下床活动□帮助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有