眩晕症的中医治疗

【概念】又称“眩运”“旋晕”，眩即目眩，晕为头晕，《中医内科学》将其定义为因清窍失养而出现头晕、眼花为主症的一类病症。1【各家学说】1、无痰不作眩——朱丹溪“头眩，痰挟气虚并火。治痰为先，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。湿痰，多宜二陈汤，火者加酒芩。挟气虚者，治痰为先，如东垣半夏白术天麻汤之类。眩晕不可当者，以大黄酒炒为末，茶汤调下，火动其痰，用二陈汤加黄芩、苍术、羌活散风行湿。脉诊心得：左脉数热多，脉涩有死血；右手后脉实有痰积，脉大是久病。久病之人，气血俱虚而脉大，痰浊不降也。2代表方：1）头运方——利痰、清热、降火南星、半夏、桔梗、枳壳、陈皮、茯苓、黄芩、甘草。2）香橘饮——治气虚眩晕木香、白术、半夏、橘皮、茯苓、砂仁、丁香、炙甘草3）白附子丸——治风痰上厥，眩晕头疼全蝎、白附子、南星、半夏、旋复花、白菊、天麻、川芎、橘红、僵蚕、干姜。4）半夏白术天麻汤——治脾胃证，头疼眩晕半夏、白术、天麻、黄芪、人参、茯苓、陈皮、苍术、酒黄柏、干姜、泽泻、神曲。35）茯苓桂枝白术甘草汤——治气上冲胸，战摇眩晕茯苓、桂枝、白术、炙甘草（风症：加川芎、细辛、？，湿症：加川芎、？寒症：加干姜，？）6）芎术除眩散——治外感寒湿，头重眩晕或痛川芎、附子、白术、桂枝、炙甘草。？汤4【各家学说】2、无火（风）不作眩——以刘完素为代表他在《素问玄机原病式·五运主病》中解释“诸风掉眩,皆属于肝”曰：“掉,摇也；眩,昏乱旋运也,风主动故也”,即指眩晕由风而生,与肝关系密切。他认为风为阳邪，与外火相兼，再有内生相火，内外相合，风火相煽，上扰头目，故为目眩。5刘完素之风火生眩论强调了内火召外风、风火相兼为病，强调清内以疏外，在内平肝熄风，在外疏散风邪，清热泻火，内火灭外风息则眩晕自除。其创制的川芎石膏汤、防风通圣散、凉隔散等，现仍为治疗眩晕之要方。6大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点7【名家各论】3、无虚不作眩——张景岳特别强调论证：他指出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。提示虚证多见，少见虚中夹实。又提出：至若年老精衰，劳倦日积而忽患不眠，忽若眩运者，此营卫两虚之致然也。8【名家各论】论治：1.头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚—宜治其气，如四君子汤、五君煎、归脾汤、补中益气汤，如兼呕吐，宜圣术煎大加人参之类（炒白术50、干姜、肉桂5、陈皮、人参、炙甘草，温热服用）。治饮食偶伤，寒湿泻痢，或吐或泄，胸膈痞闷，或胁肋疼痛、、、而脉无力。9【名家各论】下虚者，阴中之阳虚—宜补其精，如五福饮（人参-心，熟地-肾，当归-肝，白术-肺，炙甘草-脾）、七福饮（五福+枣仁、炙远志）、左归饮、右归饮、四物汤之类。——虽强调治眩当以治虚为主，其或有火者宜清其火，有痰者宜兼清痰，有气者宜兼顺气。医案：一老者少壮时颇好酒，因致酒病，自四旬之外，遂绝戒不饮。后至七旬，因除夜之乐，饮一小杯，而次早眩晕不能起。吐去清痰而眩晕顿愈。——吐能升气，清阳可复。10【各家学说】4、无瘀不作眩明·杨仁斋《直指方》曰“瘀滞不行，皆能眩晕”汪机《医读》中载“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物。”虞抟在《医学正传》中亦言:“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然”（应包含两种不同病因病机？）清·潘楫《医灯续焰》“诸阳上行于头，诸阳上行于目，血死则脉凝泣，脉凝泣则上注之力薄矣，薄则上虚而眩晕生焉”。11【现代病因病机共识】年老体虚肝肾阴虚阴精亏虚脑海失养久病伤肾素体阳盛或阴虚阴虚阳亢肝阳化风恼怒忧伤气郁化火风阳上扰久病失血气虚清阳不展，血虚脑失所养脾胃虚弱饮食失调损伤脾胃痰浊中阻劳倦痰浊内生跌仆损伤瘀血阻窍脑络闭阻脑失所养久病血瘀气血不通眩晕12【现代中医共识】眩晕的病位在脑，与肝、脾、肾三脏有关；其基本病机为本虚标实，以气血阴阳亏虚，清窍失养为本，以风、火、痰、瘀扰乱清空为标。眩晕发作期以实证表现为主，缓解期以虚证表现居多。急性发作期以祛痰、化瘀、熄风、泻火为法;缓解期以健脾胃、补肝肾、益气活血为法。在临床中,应在辨病基础上,针对某一时期主要的证候类型进行辨证施治。13【辨证论治】（一）辨证要点1、辨脏腑眩晕-兼头胀痛，面潮红------兼纳呆，乏力，面色苍白----兼纳呆，呕恶，头重，耳鸣----兼腰酸腿软，耳鸣如蝉----肝阳上亢脾虚气血不足肾虚清窍失养脾虚痰浊中阻14【辨证论治】2、辨虚实虚：久病、体虚、体倦乏力、耳鸣实：新病、体壮、呕恶头胀，面赤虚多实少，虚实夹杂3、辨标本本：肝肾阴虚，气血两虚标：风、火、痰、瘀。15（二）治疗要点治疗原则补虚泻实，调整阴阳补-----气、血、阴、阳泻-----火、痰、瘀【辨证论治】16【辨证论治】（三）分型论治1、肝肾阴虚（1）辨证依据：①主症：头晕目眩、耳鸣如蝉、日久不愈；②兼次症：健忘，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，腰酸膝软，心烦口干，少寐多梦；③舌象：舌红、有裂纹，苔薄或苔少；④脉象：脉细数或弦细。17【辨证论治】肝肾阴虚18【辨证论治】肝肾阴虚（4）临床应用：阴虚内热：知母、黄柏、丹皮、鳖甲；心肾不交：酸枣仁、柏子仁、阿胶、夜交藤；肺肾阴虚：沙参、麦冬、玉竹肝阳上亢：镇肝熄风汤加减。19【辨证论治】2、风阳上扰（1）辨证依据：①主症：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀；②兼次症：面红目赤,急躁易怒,肢体震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重；③舌象：舌质红，苔薄黄；④脉象：弦细数。20【辨证论治】风阳上扰（2）治法：平肝潜阳，滋养肝肾。（3）方药：天麻钩藤饮。天麻：祛风潜阳，止痛止眩；钩藤：清热熄风降火；石决明：清热平肝潜阳；黄芩、栀子：清肝泻火；川牛膝、杜仲、桑寄生：补益肝肾；茯神、夜交藤：养血安神；益母草：清热活血。21【辨证论治】风阳上扰（4）临床应用：①阴虚较甚者，加生地、白术、玄参、麦冬；②肝火亢盛者,加龙胆草、丹皮、夏枯草、菊花；③阳动化风者,加生龙骨、生牡蛎,羚羊角（水牛角）、珍珠母，重用天麻④便秘者，加大黄、芒硝或当归龙荟丸。⑤肝胆湿热者，用龙胆泻肝汤清肝泻火，清利湿热，方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火，柴胡、甘草疏肝清热，木通、泽泻、车前子清利湿热，生地、当归滋阴养阴。22【辨证论治】3、气血亏虚（1）辨证依据：①主症：眩晕，动则加剧，遇劳则发；②兼次症：神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐；③舌象：舌质淡嫩，苔薄白；④脉象：细弱。23【辨证论治】气血亏虚（2）治法：补养气血，健运脾胃。（3）方药：归脾汤。黄芪：益气生血；当归：补血活血；党参、白术、茯神：健脾益气安神；龙眼肉，枣仁、远志：养心养血安神；木香：健运脾胃；炙甘草：作用？用量？24【辨证论治】气血亏虚25【辨证论治】4、痰浊中阻（1）辨证依据：①主症：视物旋转，头重如裹；②兼次症：胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲；③舌象：舌体胖大，边有齿印，苔白腻；④脉象：弦滑。26【辨证论治】痰浊中阻（2）治法：燥湿祛痰，健脾和胃。（3）方药：半夏白术天麻汤。半夏：降逆止呕；陈皮：理气健脾；茯苓：利水健脾；白术：燥湿健脾；天麻：熄风止眩；大枣、生姜、甘草：健脾和胃。27【辨证论治】痰浊中阻28【辨证论治】5、瘀血阻窍（1）辨证依据：①主症：眩晕时作，头痛如刺；②兼次症：面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，失眠心悸，耳鸣耳聋，有外伤史或手术后起病更为支持；③舌象：舌舌质紫暗，有瘀点或瘀斑；④脉象：弦涩，或细涩。29【辨证论治】瘀血阻窍30【辨证论治】瘀血阻窍31【辨证论治】瘀血阻窍（4）临床应用：气虚：党参，北芪；阳虚：桂枝、附子；风邪：白芷、防风、荆芥穗、细辛。32【辨证论治】6、其它外感风邪：若兼有外感症状，根据其风寒、风热、风湿之不同，分别给予川芎茶调散、银翘散、羌活胜湿汤加减治疗。33【名医大师诊治验案】1、裘沛然——清肝降浊治眩晕魏某，男，81岁。主诉：头晕欲仆半年。初诊：患者曾因眩晕不能自制住院检查治疗，诊断为“脑萎缩、慢性浅表性胃炎、抑郁症”口服黛安神、氯硝西泮、铝碳酸镁、心脑舒通”等多种药物，疗效不显。就诊时见：头晕目眩，活动欠利，行走须他人搀扶，反应迟钝，神情淡漠，嗜睡懒言，口渴口粘，口淡乏味，食纳不佳，嗳气频作，大便干结，数日一行。苔厚黄腻，脉弦滑。查体：BP:84/60mmHg，缺？34【名医大师诊治验案】辩证：肝胆湿热，气火内郁治法：清肝胆湿热，清开窍络，宣通气机。处方：龙胆草6柴胡15山栀子12黄芩24石菖蒲15郁金15琥珀屑3黄连9桃仁泥15红花1牡丹皮12胆南星12茯苓12枳壳15/14剂——治标为主龙胆泻肝汤——泄肝火，清热燥湿-注意用量石菖蒲——除痰开窍，促进消化液分泌，配黄连以除痰湿郁火琥珀合红花——补血养血活血，宁心安神郁金、枳壳——宣通气机35【名医大师诊治验案】二诊：头晕稍减，苔腻稍化，能自行对答，仍精神倦怠乏力，嗳气反酸，饮食无味，大便偏软欠畅。BP:90/60mmHg,嘱其逐步停服安眠药及胃药。处方：黄芪35蜈蚣2条川芎15吴茱萸9生地黄30黄连6桃仁泥15石菖蒲12当归18牡蛎30桂枝9/14剂——重点转为治本分析：补阳还五汤加减，补气、活血化瘀、开窍。蜈蚣替代地龙，旨在开通脑窍；黄连-吴茱萸，寒热辛苦相合，同治厥阴气火有余。牡蛎—清热益阴，潜阳熄风，制酸和胃桂枝—调和营血，走经络达气血之郁。36【名医大师诊治验案】三诊：精神已佳，苔腻已化大半，乃停服所有中西成药。头晕仅见于活动稍微加速之时，如起床稍快，或行走稍快，胃纳已转佳，口淡、口渴不明显。BP:120/75mmHg,处方：前方稍作加减，病情逐日改善，自行走路，谈笑似常人。37【名医大师诊治验案】2、张学文治疗眩晕（特发性血小板增多症）赵某，男，45岁。主诉：眩晕1年余。初诊：患者1年前在西藏工作时，时觉头晕，血压不高，以为高原反应未加重视。后发现颜面浮肿，口周及舌发麻，症状逐日加重，检查发现血小板增多，最高达1400×109/L，诊断为“特发性血小板增多症”，中西药物治疗无效。就诊时见：肤色黯滞，面颊虚浮，精神萎靡，自觉口舌麻木，时感两胁不适，纳可，二便正常。舌质暗淡，舌下有瘀点，脉象沉细。38【名医大师诊治验案】辩证：气虚血瘀治法：益气养血，活血化瘀处方：补阳还五汤加减黄芪30当归10桃仁10红花10丹参30郁金12川芎10茯苓15赤芍12牛膝10益母草30鸡血藤30服上方8剂后，头晕明显减轻，精神较前改善，仍口舌麻木，时感两胁不适，效不更方，上方稍作调整，共服50余剂，诸症消失。提示：无论西医病因如何，抓住关键病机，运用中医理论，辩证准确，可执简驭繁，获取良效。39【名医大师诊治验案】3、颜德馨治疗高血压头晕主诉：头晕、乏力半年余初诊：高血压病史2年，平时血压多在140-160/80-100mmHg，近半年来肝头晕乏力，易感冒，有畏寒感，但手心烘热，略有口苦，夜寐欠安，下半身盗汗，动则气急不适，食纳欠佳，大便调，舌苔薄腻，脉细数。辩证：肝热血瘀，心肾不交辩证分析：？40【名医大师诊治验案】治法：滋水涵木，交通心肾。处方：天麻9钩藤9牛膝9夏枯草15煅牡蛎30茯苓9茯神9知母9白蒺藜9煅龙骨30半夏9黄柏9桂枝3山茱萸9女贞子9白芍9黄连1.5/14剂分析：方剂组成有哪些？41【名医大师诊治验案】二诊：服药后，盗汗已止，夜寐好转，仍头晕乏力，口苦喜饮，苔薄腻，脉小数。BP：135-145/80-90mmHg处方：黄连3枳实9半夏9夏枯草9陈皮6茯苓12苍术9浮小麦15白术9竹茹9百合15北黍米9天麻6泽泻9甘草3/14剂服药后，头晕口苦悉除，乏力减轻，再服上方14剂后症状悉除，血压稳定。分析：方剂组成？42【名医大师诊治验案】4、李辅仁教授升清降浊治眩晕主诉：突发头晕伴恶心、呕吐1周初诊：患者于1周前进食中突发头晕，伴恶心、呕吐，以致不能进食，持续数小时后症状消失，3天前复发，感头晕，恶心、胸脘