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轮椅训练南京医科大学第一附属医院康复医学科李勇强轮椅的重要性美国的轮椅意外事件：36559例,770例死亡，1973—1987（55例/年）,主要原因：跌倒和后翻（73.2%）预防疾病：错误使用轮椅容易导致肩和腕的损伤（例如：腕管综合症、肩袖损伤）第一部分轮椅的选择为什么长期使用轮椅的患者需要定制轮椅？一部轮椅完成以后，其实只完成了该轮椅的70%，还有30%是调试。选择轮椅需要考虑身体尺寸使用目的功能VS重量生活环境长期使用轮椅的患者必须加座垫1.减震2.通气3.保湿4.稳定5.防褥疮轮椅选择不当导致的并发症驼背褥疮脊柱侧弯手动轮椅1.手动轮椅的重量和实际需求Depotwheelchair(35磅，固定，临时)Lightweightwheelchair（30-35磅，微调）Ultralightwheelchair（30磅，可调，长期使用）Titaniumwheelchair（20磅，调节功能好，贵）1磅≈0.45千克2.推轮椅的力量要求轮椅越轻，力量要求越小。长距离、户外推轮椅、上路牙斜坡等等对患者力量要求较高。3.轮椅的可调节性轮的地面滚动反作用力与大轮直径成反比尽量调节轮椅框架使患者重量集中于大轮上但要注意患者翻倒的危险性轴向角度和坐垫的角度调节（肩关节生物力学）保护上肢关节、功能独立、安全4.轮椅的组成框架、材料、疲劳测试、避震设施5.经济影响ultralightvsdepot:13.2(time),3.5(cost)ultralightvslightweight:4.8,2.3长期使用的轮椅，建议使用ultralight6.轮椅的组装需要考虑扶手、靠背、坐垫、轴距目的：确保安全性、最大的灵活性、预防运动损伤7.轮椅后轮轴的作用最能影响患者推轮椅的技巧和技术的是轮椅后轮轴的位置后轮轴不能太靠前，易翻到轴的最佳位置，演示保护正中神经大多数轮椅商都会把轮椅后轴向后调节以确保患者的稳定性，但往往会牺牲灵活性附加重物应放在坐垫下方坐垫位置尽量低一点，能够使上肢发挥更大的动力，理想的坐位高度是肘关节呈100-120度左右的角度另外一种测试理想坐位高度的简单方法，上肢完全放松，手指尖应在轮椅的后轮轴轴心上。8.栱梁优点：发挥盂肱关节的正常生物力学的角度；增加轮椅两边的稳定性；方便轮椅的拐弯。缺点：增加了轮椅的宽度（最小28英寸），使患者很多地方由于门窄，进不去。1英寸=2.54cm9.轮椅的宽度和进深宽度（X+0~4cm）只要不压迫到骨突部位，宽度尽量要小深度（X-5~7cm）在保持骨盆中立位的情况下，保持腘窝不受压迫10.座位的坡度和靠背的角度座位应前高后低（前后差2cm），靠背应稍微向后倾斜，人体重量尽量集中于后轮的长轴上，增加了使用者坐在轮椅上的稳定性，并更容易推或操作轮椅。靠背高度尽量低一点，一般不能高于肩胛下角11.扶手(x+1~3cm)扶手不能太高，否则容易是患者上肢外展推动轮椅。扶手要可拆卸，要装有软垫，最好是弯管风格。可以稍微高一点，但是不能太低。12.推手高度与护工或家属的脐平齐13.脚踏高度高于地面5厘米以上，最好可以升降同时，小腿的高度加上5厘米约等于座位的高度第二部分轮椅基本操作技巧轮椅驱动技巧推的越多，腕和肩的损伤越频繁，力量越大，越容易损伤。一般先会有腕管综合症，然后会发展成正中神经的损伤驱动轮椅的4种典型回程的模式a)半圆低频率推、更多的时间驱动、较少的时间恢复关节的角速度和角加速度都比较低、椭圆形的运动弧线、较少的额外做功、能量消耗较低、创伤较少b)弧形c)一圈d)两圈轮椅技巧的训练原则效率最大化、创伤最小化当一个患者刚刚接触轮椅的时候，要教会患者把轮圈当作一个时钟，训练时必须强调，驱动始于10点，终于2—3点。接着，使用半轮恢复模式，手跟随轮圈再次回到10点位置国内的基本轮椅技巧平地推轮椅100米轮椅上减压轮椅至床的双向转移轮椅的保养和维护基本保养包括轮椅车闸、脚垫、挡板、拆卸扶手、翘轮及旋转、坐垫、后轮和防翻倒装置扭紧零部件、定时清洁、当轮椅不能很流畅的完成已有的轮椅技巧，应及时找到原因第三部分轮椅技巧的评估轮椅技巧的评估评估电动轮椅的工具很多，但是评估手动轮椅的量表很少。目前最广泛使用的评估量表WST(WheelchairSkillsTest)这个量表系统、客观、简单、便宜、具有广泛的代表性（）使用该量表评估的时候需要一些特殊的设备和材料：pylons(塔架)、转移板、沙砾等等还需要有环境障碍物：路牙、斜坡、门、门槛等等轮椅评估技巧的内容包括：车闸的使用拆装脚踏和扶手原地转弯移动中转弯前轮离地时的后轮平衡时间翘轮的前进后退、旋转平行泊位取放轮椅背包够取放在高处的物品进出门上路牙上下斜坡转出、转入轮椅折叠和放开轮椅临床医生在轮椅评估中的作用患者是否应该掌握轮椅技巧考虑患者的强烈愿望预测患者的功能水平、轮椅设备和装配还必须考虑到患者自己、家庭及家庭其他成员是否对这个观点达成一致并表示支持。经过检验，WST量表发现是实用的、安全的、被认可的、合理的结构、较好的效度和信度。另外还有一个评估轮椅技巧的工具：TheWheelchairCircuit这个量表包括8个大项的评估内容:TheWheelchairCircuit通过门阶登上一个平台全速15米常速15米驱动轮椅5分钟，0.83米/秒驱动轮椅上3%的斜坡，0.56米/秒驱动轮椅上6%的斜坡，0.56米/秒轮椅转移•可靠性不强•没有任务完成的动态评估，可操作性太差（除了前两个）•效度不高•有些任务脊髓损伤患者完成不了第四部分轮椅的高级技巧高级轮椅技巧训练高级轮椅技巧对于每一个脊髓损伤患者都是非常重要的，但是，必须是在学习了基本轮椅技巧的基础上。基本轮椅技巧：平地推轮椅、重心转移、轮椅-床转移。骨盆带的稳定性可以确保躯干的稳定患者的护理人员应该接受训练，如何最大程度的保护患者。1轮椅保护性翻到必须鼓励患者学习轮椅翻到保护练习时，地面上应该放上软垫避免损伤三种摔倒方式一手抓扶手，另一只手撑地(SCI-12：35)两只手同时抓扶手（视频A）一手抓扶手，另一只手放在头后枕部（视频B）2翘前轮平衡翘前轮是高级轮椅技巧的基础找平衡点（SCI—20：00）翘轮时需要有一点负荷移动（视频C）翘轮时身体躯干要做到能够前后移动（视频D）翘轮下坡、过障碍物（视频E）3开关门在学习开关门之前，患者应该学会如何操作钥匙和门栓，若患者没有手的完全抓握和腕关节伸的能力，则患者应该学会如何使用钩子开门推门拉门4斜坡上斜坡（视频E）身体尽量前倾驱动轮椅快速、短暂确保轮椅持续上坡GradeAids防止翻到护理人员推轮椅技术安全、省力、防翻到下斜坡（SCI-26:40）患者技巧速度依靠手的摩擦力控制身体尽量后靠最好戴手套避免擦伤没有抓握，可用掌根部坡太陡，可选择“Z”形下坡护理人员技巧-分为前后位置5路牙首先要学会翘前轮动态平衡上路牙（视频F）患者技巧：要有强有力的冲量、不能犹豫、由低到高练习护理人员技巧：防止患者翻到，侧身，屈膝屈髋下路牙（视频G）患者技巧：最简单、最安全的是后下法；当患者掌握了较好的翘前轮方法，可以用前下法。护理人员技巧：侧身、屈膝、屈髋6地面转移有两种可能性患者坐于轮椅中摔倒，摔倒后身体仍然在轮椅中患者坐于轮椅中摔倒，身体离开轮椅第一种：后翻轮椅回位（SCI—13：47）倒后，臀部紧贴座垫，膝关节挂于座垫前缘，系紧安全带，锁死轮椅手闸，一侧上肢用力支撑地面，另一侧上肢推轮椅前缘。不是每一位患者都能够完成此动作，尤其是上肢比较短的患者。第二种：地面—轮椅转移（SCI—15：45）前上法（2种，视频H，视频I）侧上法：需要有极端强大的上肢力量，患者可以先练习转移到凳子上，再到轮椅上。轮椅—地面转移（SCI—17：20）练习时，最好戴上护膝，并在软垫上进行两种不同的轮椅不同方法，脚踏、足托可折叠，另一种是脚踏和足托不可折叠。（视频L）7通过台阶被认为所有轮椅高级技巧中最难的。它需要患者有额外的上肢力量，包括绝对力量和耐力。虽然有些患者经过训练可以完成，但是，为了保护患者上肢关节，防止过度使用，不推荐患者每天使用。轮椅上台阶（视频J）首先要检查台阶，是否牢固，尺寸是否适合，能否承受患者的体重。还需要检查台阶边上的扶手和轮椅本身。上台阶有两种方式，分别为一人帮助型和两人帮助型。不管是一人帮助，还是两人帮助，患者都需要背对台阶，系紧安全带双手抓楼梯扶手，保持前轮抬起，治疗师在后协助两人协助，上下各一人轮椅下台阶（SCI—24：30）具有充分的上肢功能在一名治疗师的帮助下背对台阶下楼当患者上下台阶，或者走完颠簸的路面以后，必须检查患者皮肤的完整性，特别是臀部。强烈推荐，患者在使用轮椅上下楼时，左右臀部交替侧重8臀部上下台阶臀部上台阶轮椅-地面从地面上台阶，臀部在上，脚在下，双上肢支撑上台阶上到最顶层，地面-轮椅适用于非常轻的轮椅，台阶不能太陡，层数不能太多轮椅需要有绳子绑定与患者一起上台阶（视频K)臀部下台阶轮椅-地面利用下肢支撑下台阶地面-轮椅需要有强大的额外的力量带着轮椅下台阶9轮椅进出电梯电梯和外面地面间的Gap（＜1/2英寸，1/2英寸～2英寸，＞2英寸）患者进入电梯后尽可能面对前方（门方）面对门方—按钮、进出可视化通道、注意安全间隙1英寸=2.54厘米1号梯：3.2CM2号梯：3.0CM3号梯：3.4CM4号梯：3.2CM25上下自动扶梯上自动扶梯观察（宽度是否足够达到轮椅上的要求）维持骨盆带的稳定（最好有安全带绑定）进入扶梯平台稳定轮椅的前后轮一只手抓电梯扶手，另一只手稳定轮椅大轮当扶手电梯从平台进入倾斜，患者身体立刻前倾（图）扶手移动速度比扶梯表面移动的要快，此时要注意手的及时滑动，保持手地一致。到达顶端时，手需要离开扶手抓住轮椅圈，推出扶梯。下自动扶梯护理人员在患者之前先进入扶梯，面向斜上方患者倒着推轮椅上滚动扶梯患者身体往前倾斜，一手抓扶手，一手抓轮圈第五部分电动轮椅电动轮椅训练的一般原则1.注意每一位患者的运动特点，配置轮椅因人而异2.电动轮椅可以被改成自己驾驶和护理人员驾驶3.患者和护理人员应熟悉操作杆的运作4.对患者而言，操作杆应该大一点，最好是“U”字形，可以提高患者的操作速度和灵巧性5.确保轮椅有足够大的支撑面，以便能够通过凹凸不平的地面、门槛等障碍6.在电动轮椅的后方应备有防摔倒的装置7.对于中轮动力的轮椅，在上路牙或进入通道时，动力轮不能悬空，应贴紧地面8.在驾驶轮椅时，患者的骨盆需要有固定带，类似我驾驶汽车时的安全带一样9.高位脊髓损伤患者需要有胸部固定电池：电动轮椅的电量最好能够维持患者进行3小时左右的室内室外活动。26电动轮椅的类型后轮驱动大轮驱动前轮驱动28电动轮椅的驾驶1.学会使用操纵杆和方向盘2.平地直行电动轮椅3.电动轮椅的转弯注意前后轮驱动不同，拐弯幅度有区别4.电动轮椅过门槛5.上下斜坡确定坡道的稳定、平缓、无碎片杂物等等人体躯干应适应性的前后倾斜高位脊髓损伤患者应在胸部绑上带子与固定躯干有些轮椅是可以调节前后倾斜的，在上下坡道之前应进行调节有些轮椅设计是让患者的上肢勾住轮椅扶手坡道实在太陡，可以用“z”型上下坡6.上下路牙电动轮椅如果是后轮驱动，可以上5-7英寸路牙，如果是中轮和前轮驱动，可以上1-3英寸路牙；如果是下路牙，一般后轮驱动可以下4英寸的路牙，而中轮和前轮驱动只能下小于3英寸的路牙。在上下路牙时，为了安全，建议采用大轮在前，让后部的大轮先上下。7.学会在拥挤的环境下操作电动轮椅最大程度的减小与路上其他