冠状动脉造影操作规范

冠状动脉造影操作规范冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的“金指标”，为冠心病病人的确诊提供了最好的手段。它利用穿刺针经皮穿刺动脉血管（股动脉或桡动脉）后置入细小造影导管于心脏冠状动脉开口，造影显示全部冠状动脉内情况。具有准确、直观、微创、痛苦少的特点，目前是冠状动脉疾病最准确的确诊方法。通过它可了解冠脉内情况，有无冠脉病变、部位、严重程度，同时为下一步药物治疗方案的确定、能否可以行冠状动脉成形术（PTCA）及冠脉内支架术重新疏通病变冠状动脉血管、还是需要外科搭桥手术等决策做准备，并对病人的预后做评估。一、适应证1、典型心绞痛发作，无创检查提示心肌缺血。2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。3、原因不明的心脏扩大、心律失常、心功能不全。4、冠状动脉病变介入治疗术前或外科手术前明确病变特征；术后症状复发。5、原发心脏骤停经心肺复苏者。6、特殊职业人员疑似冠心病者（飞行员、高空作业人员等）。7、冠状动脉先天性畸形。二、禁忌证AHA/ACC对选择性冠状动脉造影术的禁忌证未作特殊规定。一般认为，下列情况属于相对禁忌。1、不能控制的充血性心力衰竭。2、严重心律失常。3、发热及急性感染。4、严重肝肾功能损害。5、严重肺部疾病。6、周身动脉硬化。7、凝血功能障碍。8、碘制剂过敏。9、低钾血症。10、预后不良的心理或躯体疾病。11、桡动脉穿刺禁忌证：无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环欠佳。肾透析的动静脉短路。三、术前准备1、了解上、下肢动脉搏动情况。了解桡动脉以及股动脉手术、外伤史。在做桡动脉导管术前，Allen试验（手指压迫两侧尺和桡动脉使手掌变白，在两侧动脉放松时产生充血）能测定一旦发生桡动脉闭塞是否有足够的尺动脉侧支血流灌注手掌（如先压迫尺动脉再放松后10秒种内不产生再灌注，则不应进行动脉导管术雷诺病和现象中的Allen试验）。双侧腹股沟区以及双侧前臂备皮。行碘过敏试验。2、了解过敏史（尤其造影剂过敏史）。术前心理教育，呼吸训练、适量限制饮水。3、术前24h行抗血小板治疗。口服阿司匹林100mgQd，噻氯匹啶250mgBid或氯吡格雷75mgQd。4、术前静注地塞米松5mg，穿刺成功后注射肝素1000～2000U（应用4、5F造影导管，15分钟内结束手术者可不用肝素）。5、临时起搏器不作为常规使用，仅用于窦房结和房室结病变、高危AMI患者行急诊冠状动脉造影时。四、操作步骤(一)经股动脉途径冠状动脉造影。1、选择穿刺点：右（或左）腹股沟韧带下1cm股动脉搏动最强点。2、消毒铺洞巾后1％利多卡因5～10mL在穿刺点处皮内、皮下局麻。3、用刀尖横切皮肤2mm，用血管钳自穿刺点沿穿刺方向扩张皮下组织和筋膜。4、将股动脉搏动最强点置于左手食指和中指之间，右手持动脉穿刺针45°角（30°～60°）斜行刺向股动脉搏动最强点，有突然减压感同时见到穿刺针尾部有动脉血涌出时停止进针，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。5、扩张套管沿导丝旋转推送入股动脉内，将导丝和扩张套管一并退出，外鞘管留于股动脉内。6、推送造影导管时一定用0.035“长导丝伸出造影尖端3～4cm引路，在荧光屏下经降主动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，迅速将导管与三联加压系统连接，回抽血液以排气，持续监测压力。7、注入少量造影剂充盈导管，轻推导管使其尖端位于主动脉窦上方2cm处。8、左冠状动脉造影：正位下见导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入左冠状动脉口部，轻推少量造影剂”冒烟“确定导管尖端位置，并显影左主干及其分支。心电图及血压均正常，可固定导管，迅速调好造影体位，用力加压推注造影剂并拍摄电影。电影开始1～2秒不推注造影剂，以便观察钙化及冠脉内支架的位置，直至造影剂完全排空后1秒停止电影，以观察血流速度、有无造影剂滞留。9、右冠状动脉造影：左前斜位45°送管。导管送至主动脉窦时，缓慢顺时针旋转导管，使其尖端转向正前方（即主动脉左前方），导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入右冠状动脉口部。其余过程同左冠状动脉造影。（二）经桡动脉途径冠状动脉造影。1、选择穿刺点：因心血管造影机按照医生站在病人右侧操作设计，故多选择患者右桡动脉，左侧也可进行操作。消毒铺洞巾后取桡骨茎突近心端1～2cm桡动脉搏动最强，走行最直处为穿刺点。2、1～2％利多卡因1mL在穿刺点上方局麻，针尖与皮肤基本平行，以避开浅表静脉并勿触及动脉。穿刺时右手持动脉穿刺针以30°～60°角斜行刺向桡动脉搏动最强点。3、可在桡动脉壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再缓慢退针至尾部有动脉血喷出时停止退针，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。4、刀刃朝上切开皮肤，送入5-6F鞘管。透视在泥鳅导丝引导下将导管经桡动脉－肱动脉－腋动脉－锁骨下动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，其余过程同经股动脉途径冠状动脉造影。也可使用多功能造影导管同时行左、右冠状动脉造影而不必更换导管。五、并发症1、心律失常：包括室性早搏、室性心动过速、室颤、严重窦性心动过缓和传导阻滞。2、急性心肌梗死：由于血栓栓塞或严重冠状动脉痉挛所致。3、栓塞：可发生于冠脉内或颅内及外周动脉，由于斑块脱落或气栓所致。4、死亡：发生率≤1％。5、造影剂反应：可出现于皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统。表现为：肾功能不全、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停。6、穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤。7、其他：迷走反射、导管打结、断裂、感染等。六、注意事项1、穿刺股动脉时尽量不要损伤后壁，否则容易形成血肿。动脉血呈喷射状时才能送入短导丝；导丝推送遇到阻力时应停止推送，在荧光屏下观察局部和判明原因，股动脉过于迂曲时更换泥鳅导丝在X线下小心向前推送，切忌遇到阻力时用力推送导致动脉夹层或斑块脱落造成动脉栓塞等并发症。2、整个造影系统应始终保持密闭状态，时刻注意防止和排除气泡，持续监测心电和血压。3、左冠状动脉造影时勿直接将导管插入左主干，要边冒烟边调整导管位置。以防止左主干病变时斑块脱落、闭塞及左主干痉挛造成严重后果。左主干病变时要特别小心操作，要在尽短时间和最少体位下（1～2个）完成操作。4、右冠状动脉造影要特别防止导管尖端插入过深，超选或口部痉挛引起血压下降或室颤。5、桡动脉造影时推送导管动作要轻柔，以防止沿途动脉段发生痉挛。如果发生痉挛导致导管不能推送或转动时，应停止操作，自鞘管或造影导管内给予100～200μg硝酸甘油或异搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痉挛解除后再行操作。6、冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美。完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影，这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常。检查左冠状动脉的体位通常有5个，以保证能最佳显示某一段冠状动脉。右冠状动脉检查体位至少有2个。应避免各段冠状动脉相互重叠，需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。对血管造影结果的评价包括描述冠脉病变的形态与严重程度，以及是否存在侧支血管。7、多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度，治疗后却又低估残余狭窄，定量冠状动脉造影对准确评价冠状动脉狭窄非常有帮助。临床实践中，50%-75%狭窄的诊断和治疗，还必须评价心肌缺血生理学意义。在弥漫性狭窄和/或小血管病变，最好不使用百分比来表示狭窄的程度，最好使用最小腔径（MLD）绝对值表示。一般，近段血管MLD1mm,提示血管有受限性狭窄，而无论其狭窄直径的百分比如何。总之，冠状动脉造影已成为一项常规性检查。它们对确立诊断估计冠状动脉病变的预后，提供了大量信息。然而，是否进行此项检查，必须在认真复习病史和心脏缺血证据后，根据临床和生理学的结果而作了决定。