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..纤维支气管镜检查【概述】随着纤维光导学的发展，为硬质不可曲的内窥镜成为可曲性内窥镜提供了基础。由于纤维光学的透光系统具有许多特殊优点，可在弯曲的条件下导光，医学上利用这一特点将其制成软质的可弯曲内窥镜，进入硬质内窥镜所不能达到的地方或角度。１９６４年由池田（Ikeda）设计并由Ｏlympus工厂制造一种能进入肺叶各亚段的支气管内纤维窥镜。它具有镜体软，可视范围大，病人痛苦小，安全性大的优点。并能直接进入所要检查的部位，采取病理组织和细胞涂片检查。当时被正式命名为可曲式纤维支气管镜(Flexiblebronchofibroscope)。后来又在纤支镜上安装带有摄像、录像和微电脑控制的电子装置，称之为电子纤维支气管镜，进一步完善纤支镜检查的各种功能。通过屏幕显示和对有意义的病变做摄影和录像为进一步研究与资料保存提供了条件。我国于７０年代初期开始引进纤支镜检查技术，现已普遍应用于临床。【适应症：】60年代中期纤支镜问世以来由于其管径小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其适应症越来越广泛。主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰带血，需要明确出血部位和咯血原因，在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时易获最性结果；（2）任何肺部肿块阴影，因X线、胸片和肺CT影象技术难以对良、恶性病变作出鉴别，需要活检病理组织学检查时；（3）原因不明的持续刺激性咳嗽、局部喘鸣，怀疑气管、支气管病变而需进一步明确病因者；（4）反复出现同一部位阻塞性肺炎或肺不张，抗生素治疗无效，临床怀疑肺癌者；（5）痰中找到癌细胞而胸部X线、CT、及磁共振检查无异常发现，所谓的隐性肺癌，喉返神经麻痹、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔积液或通过实验室检查对良、恶性胸水难以确定，怀疑肺内肿瘤胸膜转移者；（7）肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。如通过气管吸引，保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BAL）获取标本进行培养，或用于肺化脓症病人、支气管扩张、机械辅助通气患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）弥漫性间质性肺疾病通过纤支镜进行支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检（TBLB）检查以明确诊断及鉴别诊断；（9）做选择性支气管碘油造影能有针对性地很好地显示支气管畸形，扩张程度和范围；（10）做引导性经鼻气管插管，其准确性强，成功率高。【禁忌症】.由于纤支镜应用的普及，技术的熟练以及配合机械通气（高频射流通气）的应用使纤支镜检查禁忌症范围已日趋缩小。主要的禁忌症有：（1）一般状态极度衰弱，如严重贫血及肝肾功能不全，不能承受检查者；（2）严重高血压、心脏病、心功能不全、心绞痛，纤支镜检查可能促使心脏病的发作甚至心跳骤停者；（3）新近期有支气管哮喘发作，宜待哮喘完全缓解；（4）活动性大咯血，由于纤支镜检查时麻醉不充分引起咳嗽导致咯血加剧，咯血停止一周后再行纤支镜检查；（5）近期急性支气管肺部感染、高热，纤支镜检查可使炎症扩散，宜在炎症控制后再进行纤支镜检查；（6）肺功能有严重损害、呼吸困难、低氧血症患者纤支镜可进一步加重气急和缺氧，可能出现意外者；（7）主动脉..瘤纤支镜检查有破裂危险者；（8）对麻醉药过敏不能用其它药物所代替；（9）精神高度紧张，不能配合者；（10）有明显出血倾向者、出血素质、肺动脉高压、上腔静脉阻塞或尿毒症是活检的禁忌症。【术前准备与麻醉】1.术前准备：操作者术前必须详细了解病史、体格检查、实验室各项辅助检查情况，认真阅读患者近期X线胸片、肺CT以便明确病变的部位和性质。仔细检查纤支镜各部件是否完好可用，各种附件是否齐备，以防检查途中出现故障。严格掌握各种适应症，疑有心肺功能差者须做动脉血气和心电图检查，对有出血倾向或需要做肺活检者，应有血小板计数和出凝血时间检查结果，术前禁食水4-6小时。为减少气道分泌物，消除病人紧张情绪，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1或安定5-10mg，必要时可肌注杜冷丁50mg。有频繁咳嗽者术前可给可待因口服。麻醉：麻醉的效果直接影响纤支镜检查成功与否，麻醉好，病人痛苦较少。常用麻醉药物有0.5%地卡因和2%利多卡因，该药穿透性强，作用迅速，维持时间长（20-40min），前者因毒性较大，个别有过敏反应，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因喷雾麻醉或超声雾化吸入。气管内麻醉采用纤支镜直接滴入或环甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果准确可靠，但穿刺的针眼难免有少量血液流入气管、支气管内，易与病理性出血混淆。我院采用通过纤支镜活检孔插入一硅胶管直达声门处待声门呈现开放状态时，将2%利多卡因3-5ml注入气管，获得良好效果。2%利多卡因麻醉药总量不超过400mg。【操作程序】1.病人体位：目前国内多采用仰卧位，病人舒适，全身肌肉放松，适宜老年体弱、精神紧张患者检查。如病人有呼吸困难或颈、胸部、脊柱畸形等情况不能平卧可采取坐位，但注意镜检所见标志与仰卧位相反。2.插入途径：纤支镜一般采用经鼻或经口腔插入，也可经气管套管或气管切开处插入。插入途径根据病人病情及检查目的要求选择。经鼻腔插入其操作方便，病人痛苦小，能自行咳出痰液，检查中还可以全面了解鼻咽部病变，是最常使用的方法。由于各种原因（如鼻甲肥大、鼻息肉）不能从鼻腔插入者可选用经口插入，其缺点是容易引起恶心反射及舌翻动，使纤支镜不易固定而导致插入困难，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬损插入部。经气管套管及气管切开造口处插入仅用于已行气管切开和气管插管的危重病人气道管理。3.检查顺序：术者左手握纤支镜的操纵部，用右手将镜前端送入鼻腔，此时边插入镜体边调节角度调节钮使镜端沿咽后壁进入喉部。窥见会厌与声门，观察声带活动情况，在充分气管麻醉后，通过声门将纤支镜送入气管，在徐徐送镜时注意观察气管粘膜及软骨环情况，直至隆突，观察其是否锐利、增宽及活动情况。确认两侧主支气管管口，一般先检查健侧后患侧，病灶不明确时先右侧后左侧，自上而下依次检查各叶、段支气管，注意粘膜外观，通畅情况，有无狭窄及堵塞，有无肿物及分泌物等。健侧支气管检查完毕后将镜退回到气管分叉（隆突）处，再依次检查患侧各支，如发现病变根据情况决定做刷检或钳检。在纤支镜检查时，应始终保持视野位于支气管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支气管痉挛，或造成粘膜损伤。4.标本采集：在纤支镜检查过程中，管腔病变肉眼观察虽有一定特征，但为了进一步明确诊断，还有赖于取得组织学，细胞学或细菌学的证据。可按肉..眼所观察到的病变情况，利用不同的器械采取标本。常用的方法有：（1）钳检：钳检是获得确切病理诊断的重要手段，取材是否得当是镜检成败的关键。对镜下所见的粘膜病变或肿物的钳检阳性率可达90%左右。对有苔的病变，应先将苔吸出或钳出，暴露病变后，活检钳深入肿物中间或基部钳取为好。在肿物不同部位钳取3-4块。若活检前病灶有渗血或钳检后出血过多，可局部滴入1：10000肾上腺素止血。（2）刷检：细胞刷刷检常常在钳检后进行，分标准刷和保护性套管刷两种。前者一般在直视下，将细胞刷缓慢插入病变部位，刷擦数次后将其退至纤支镜末端内与纤支镜一起拔出，立即涂片2-3张送检。此法操作简单，对镜下可见肿物刷检阳性率一般低于钳检，但对于管壁浸润型，钳检不能定位，而刷擦时刷子与肿物接触面积大获得的细胞阳性率高。为避免或减少上呼吸道细菌污染，采用保护性套管细胞刷，包括有单套管，双套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道细菌学检查。（3）针吸活检：用特制穿刺吸针，在CT引导下经纤支镜对纵隔肿大淋巴结穿刺活检或经支气管针吸肺活检（TransbronchialNeedleAspirationTBNA），对周边行肿物穿刺获取细胞学标本。对于纵隔肺门区淋巴结性质、肺癌诊断及分期有重要临床意义。（4）经支气管肺活检（TBLB）：对弥漫性（间质）肺病变或周边型肿块取活组织，用活检钳穿过支气管达到肺组织或肿块部位，钳取活组织标本做病理学检查，周边型肿块常常需要在X线引导下进行。（5）支气管肺泡灌洗（请参见本章第二节）。5.术后一般在2小时之后才可能进食、水以免因咽候仍处于麻醉状态而导致误吸。【并发症及其预防】虽然纤支镜检查被认为是一种安全的检查方法，但随着检查范围不断扩大，其并发症亦在增多。其发生率为0.3%,严重并发症为0.1%。死亡率为0.01%.常见的并发症及预防处理措施:1.麻醉药过敏，特别是地卡因过敏机会相对较多。故喷药前应注意询问患者有无过敏史或先喷少许药液，观察有无过敏反应。麻醉时不要超过常规用量，一旦出现过敏中毒反应，应立即抢救。2.喉、气管或支气管痉挛，大多数发生在纤支镜先端通过声门时。预防方法除做好局部表面麻醉外，必要时环甲膜穿刺麻醉，操作轻巧熟练，可减少刺激。3.出血，纤支镜检查后可能偶有短暂鼻衄，少数痰中带血或咯血，一般无需特殊处理。当出现致命性大咯血时，立即将纤支镜拔出，患者取侧卧位，并应及时采取止血措施，必要时行气管插管吸引。4.发烧,少数情况下，由于消毒不严格，术后发热，肺部浸润或肺炎，可适当口服或静脉给与抗菌素。5.气胸，个别病例由于活检位置过深，损伤胸膜发生气胸。预防方法，活检时不要靠近胸膜部位，钳夹时如病人感到相应部位疼痛，表示触及胸膜，应立即松钳，后退少许在试夹。一旦并发气胸，按自发性气胸处理。6.低氧血症，纤支镜检查时平均PaO2降低15-20mmHg（2～2.66kpa），原有肺功能不全者可出现明显紫绀。故应严格掌握适应症，PaO2低于70mmHg（8.33kpa）时应慎重，术中应给予吸氧。7.心跳呼吸骤停，在纤支镜检查过程中出现意识丧失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心脏病基础，情绪不稳定，麻醉不充分，操作手法不当。特..别是纤支镜通过隆突时，易出现室颤，据上海地区调查结果，死亡发生率为0.7/万人，因此，详细问病史，术前做心电图，术中心脏监护观察，如遇有意外情况发生则立即施以心肺复苏措施可避免致死结果发生。经支气管肺活检术【概述】纤支镜问世后不久，自1974年Darid报导经支气管肺活检（TBLB）以来，由于其损伤小，并发症低，诊断阳性率高。已被国内外学者采用并广泛应用于肺部疾病的诊断。【适应症】主要适应于经过各种非创伤性检查，以及肺外活检亦不能明确诊断的周边型肿块，肺内结节，浸润样阴影，肺部弥漫性病变。包括各种间质性肺疾病，细支气管肺泡癌及转移癌，以及免疫受损患者肺部机会致病菌感染的诊断，如卡氏肺囊虫肺炎(PCP)，巨细胞病毒和霉菌感染等。【禁忌症】当有出凝血机制异常，病变不能除外血管畸形所致者，有肺动脉高压或肺大泡患者为相对禁忌症。【操作程序】在完成纤支镜常规检查基础上，TBLB可在X线引导和无X线引导下进行，前者准确性强，气胸并发症少，但需X线设备和人员配合，操作不便。⑴X线引导下对周边型肺病变活检：纤支镜可直接插入到病变区的段支气管，在X线引导下，活检钳、刮匙或毛刷分别循所选择的亚段支气管插入。转动体位，多轴电透，认真核对活检器械位置对准病灶无误后，张开活检钳，推进少许，在呼气末关闭活检钳，缓慢退出。如无明显出血倾向时，同样方法取活组织4-6块。⑵无X线引导下对周边型肺病变活检：要求术前对X线胸部正侧位像、肺CT病灶做出准确定位，并需估计出肺段支气管分叉部至病灶中心的距离，做为活检钳进入的深度。在常规插镜至病灶所在段或亚段支气管口时，伸出活检钳，按事先胸片估计的距离，掌握活检钳离开活检孔前端的长度。缓慢向前推进，如遇到阻力，且进钳的深度已够，估计钳顶端已达到病灶边缘。如进钳深度不够而遇到阻力时，很可能触及到亚段或亚亚段的分支间隔上，可稍后退活检钳轻轻旋转并稍加压力穿破间隔再继续推进，遇到阻力时可能接触到病灶。此时稍后退，并在吸气中张开活检钳，在向前推进遇到阻力钳取肺组织，一般重复取3-4块。[3]对弥漫性肺病变，一般毋需X引导下进行肺活检。活检部位选择以病变较多的一侧下叶，如两侧病变大致相同，则取右肺下叶基底段。当纤支镜达到下叶支气管管口时，经活检孔插入活检钳，通过纤支镜前端至事先选择段支气管，缓慢向前推进，当操作者有活检钳穿破细支气管壁的感觉时，估计