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骨科护理实习讲课1骨的组成2骨的分类3骨折定义病理分类并发症及护理4骨折定义骨的完整性或连续性中断者称为骨折。5骨折病理外伤性骨折——健康骨骼受各种暴力作用而发生断裂。A直接暴力B间接暴力C肌牵拉力D积累劳损病理性骨折——骨骼本身有炎症、肿瘤或代谢性骨病时，破坏了骨骼的正常结构，受轻微外力或正常活动时都可能会骨折。6图3-1间接暴力间接暴力肌肉拉力引起骨折肌肉拉力引起骨折7骨折分类根据骨折端是否与外界相通分类：（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折断端与外界不相通。（2）开放性骨折：骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通，如合并膀胱或尿道破裂的骨盆耻骨骨折，合并直肠破裂的骶骨骨折等。89根据骨折断裂的程度分类（1）不完全性骨折：骨折连续性未完全破坏。（2）完全骨折：骨的完整性和连续性全部破坏，包括骨外膜完全破裂者。根据手法复位外固定后骨折的稳定程度分类（1）稳定骨折：复位固定后不易再移位的骨折。（2）不稳定骨折：复位外固定后骨折断端仍然容易再移位。10根据骨折线的形态分类，通过X-ray，根据骨折线的走向分A裂缝骨折B青枝骨折C横形骨折D斜型骨折E螺旋骨折F粉碎骨折G嵌插骨折H骨骺分离I压缩骨折J凹陷骨折1112骨折段移位分五种——侧方、成角、分离、缩短、旋转。13骨折的并发症有哪些脂肪栓塞骨筋膜室综合征创伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬骨缺血性坏死骨折迟缓愈合骨折不愈合骨折畸形愈合14骨折的并发症及护理脂肪栓塞成人骨干骨折时，由于髓腔被破坏，骨髓内脂肪滴释出进入骨折周围血肿内，局部压力增加时脂肪滴进入破裂了的静脉，随血流而引起肺、脑、肾等周身性脂肪栓塞，严重者可猝死。15护理观察及措施：（1）应对长管状骨折尤其是以股骨干为主的多发性骨折病人提高警惕。脂肪栓塞多以肺部表现为主，表现为烦躁不安，呼吸困难，神志障碍，皮下淤血点，血压下降，进行性低氧血症等，胸片示多变的进行性加重的肺部阴影。（2）本症一旦确诊，及时转入ICU，加强护理与观察。（3）在纠正休克的基础上，严格控制摄入量，并适当利用利尿剂消除体内的水分和钠盐以减轻肺间质水肿。16（4）支持呼吸。由于鼻导管或面罩供O2多不生效，应尽早使用呼吸器辅助呼吸，并严密PaO2和PaCO2，防止出现呼吸性碱中毒。（5）大剂量应用肾上腺皮质激素，有利于减轻肺间质水肿，消除脂肪栓塞，加强心肌收缩。（6）本症易合并感染，早期应用抗生素防治。（7）适量输注白蛋白，提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿。（8）除严密检测PaO2和PaCO2外，及时追踪复查血色素、白细胞计数、血沉等。（9）加强生活护理。17骨筋膜室综合征四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变。主要为不同程度的肌肉坏死和神经变性，从而引起相应的临床症状或体征。若不及时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命。18临床表现：早期以局部症状和体征为主。表现为患肢疼痛、麻木，手指或足趾不自觉屈曲状态，被动牵拉时引起剧烈疼痛，患肢肿胀、触痛明显。当肌肉广泛坏死时，可引起全身反应，如体温升高、脉搏加快、血压下降，病人可发生休克、肾衰、死亡。前臂和小腿是肢体最常发生骨筋膜室综合征的部位。一旦确诊，早期切开减压是唯一正确的方法。19护理措施：（1）创伤后肢体持续性烧灼剧烈疼痛，并传向远端，且进行性加重是本征最早期症状。疼痛与损伤程度不成比例。患处局部麻木感和异样感，两点分辨觉消失和轻触觉异常。（2）使用各种固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，在伤后肢体因肿胀而使固定物过紧，导致骨筋膜室压力增高。一旦确诊，立即松解固定物，将肢体放平，并做好手术准备，切开减压，术后创口用敷料绷带松包裹。20（3)温度增高增加组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时可予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为严重。（4)不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。21创伤性骨化（骨化性肌炎）关节扭伤、脱位或关节邻近处骨折，由于骨膜剥离、骨膜下血肿与软组织血肿相连，若处理不当，血肿在关节附近的软组织内机化、钙化、骨化，最终影响关节的活动功能。22护理观察及措施：（1）防止广泛的骨膜剥离和血肿形成是预防本症发生的关键，及时固定骨折或脱位，减轻骨膜损伤和局部出血。（2）注意患肢固定与休息，早期功能锻炼以肌肉舒缩练习为主，切勿活动受伤关节，更禁忌做强力的被动牵拉，以防止再次出血加重血肿。（3）暂停各种理疗，防止过量出血及血肿增大。23创伤性关节炎关节内骨折如果未能获得准确复位，畸形愈合后使关节面不平整，关节恢复活动后造成部分关节面磨损，活动时引起疼痛。24关节僵硬受伤的肢体长时间固定而未能及时功能锻炼，患肢局部血液循环和淋巴回流不畅，使关节内浆液渗出和纤维蛋白沉淀，关节内外逐渐发生关节粘连，同时关节囊和关节周围的肌肉肌腱组织因缺乏活动也发生挛缩，造成不同程度的关节活动障碍。25骨缺血性坏死骨折段的血液供应因骨折而被切断，失去血液供应的骨骼因缺血而坏死，此并发症多见于股骨颈骨折后，其次为髋脱位、腕舟骨骨折、距骨颈骨折等。26脱位定义分类临床表现治疗护理27脱位定义组成关节各骨的关节面失去正常的对和关系称为关节脱位。脱位以损伤性脱位最多，多发生于青壮年，上肢脱位多于下肢脱位。28临床表现：畸形弹性固定关节盂空虚29脱位分类按脱位产生原因分：（1）损伤性脱位：因暴力作用于正常关节引起的脱位。（2）先天性脱位（3）病理性脱位（4）习惯性脱位按脱位后的时间分：（1）新鲜脱位：脱位时间未满3周者（2）陈旧性脱位：超过3周。30脱位治疗（1）复位：以手法复位为主（2）固定：复位后固定于稳定位置的2-3周，陈旧性脱位固定时间适当延长（3）功能锻炼31脱位护理肿胀：关节脱位后可造成关节囊的撕裂引起的出血和水肿处理：（1）早期局部冷敷，减轻损伤部位的出血和水肿。（2）改善血液循环，促进渗出液的吸收。（3）采用中药，活血化淤、减轻肿胀。（4）晚期热敷，可以促进血肿水肿的吸收。32石膏固定护理适应症禁忌症护理观察与措施33适应症：维持固定，保持肢体的特殊位置减轻或消除患部的负重，以保护患部作患部牵引的辅助措施损伤治疗炎症治疗有助于保护肢体，控制其发展畸形预防矫正治疗制造肢体的石膏模型34禁忌症：全身情况差，如心、肺、肾功能不全或患有进行性腹水。患部伤口疑有厌氧菌感染。孕妇禁忌作躯干部大型石膏固定，如石膏背心。年龄过大、过小或体力衰弱者禁作巨大型石膏。35石膏固定的护理措施（1）患肢抬高，以利静脉和淋巴回流，使患者高于心脏水平20cm（2）严密观察患者有无苍白、獗冷、发绀、疼痛、感觉减退及麻木等。如发现异常立即通知医生并妥善处理，如患端血供障碍，应立即将石膏剪开减压；如指（肢）端不能主动活动，皮肤感觉减退或消失，但血运尚可，表明神经受压，立即在受压部位开窗减压或更换石膏；如血运障碍伴神经受压，应考虑缺血性挛缩的可能，必须立即拆除石膏找出原因对症处理。36（3)压疮的早期症状是局部持续性疼痛，注意观察石膏边缘及骨隆突部位有无红肿、摩擦伤等，同时协助病人定时翻身变换体位，保持床单被褥清洁、平整、干燥、无碎屑，以预防未包石膏的骨突出部位发生压疮。(4)利用嗅觉进行观察，如石膏内有腐臭气味，说明石膏内有压疮，已形成溃疡发生坏死或是石膏内原有外伤感染，应通知医生及时处理。(5)如果石膏外面染有污物，可用毛巾沾肥皂清水擦洗干净，擦洗时水不能过多，以石膏软化变形。37(6)于石膏固定的当日就可指导病人作石膏内的肌肉舒缩运动，石膏拆除后可每日按摩肌肉2～4次，并加强功能锻炼。38牵引定义分类并发症护理观察与措施39牵引定义牵引是牵拉的意思。要达到牵引的目的，在牵引的同时，必须有一个能与牵引力平衡的作用力相反的反牵引力。40牵引分类按牵引的时间分：短时牵引：主要时手力牵引，通过短时间牵引，使新鲜骨折和关节脱位复位。持续牵引：（1）皮肤牵引：牵引重量=5Kg（胶布牵引、海绵带牵引）（2）兜带牵引：枕颌带牵引－重量5Kg骨盆牵引、骨盆兜悬吊牵引脊椎兜悬吊牵引41骨牵引：骨牵引法是用不锈钢针穿入骨骼，通过牵拉钢针直接牵拉到骨骼，故可称直接牵引法。颅骨牵引－牵引重量为体重的1/12尺骨鹰嘴牵引－牵引重量为体重的1/20胫骨结节牵引－牵引重量为体重的1/7股骨髁上牵引－牵引重量为体重的1/7跟骨牵引－牵引重量为体重的1/12另外有：尺桡骨茎突牵引、掌骨牵引、指骨牵引、股骨大粗隆牵引、髁上牵引、跖趾骨牵引42牵引并发症皮肤水泡血管和神经损伤牵引针眼感染牵引针滑脱坠积性肺炎褥疮关节僵硬、肌肉萎缩足下垂便秘43牵引护理观察与措施观察患肢的血液循环，包括肢端皮肤颜色、温度等。保持有效的牵引。牵引时患肢放置的位置正确。防止发生并发症：（1）预防褥疮：在骨突部位垫以棉圈、气垫等，并定时按摩、温水擦浴，保持床铺干燥、清洁，若皮肤受压发红，可涂抹红花酒精后按摩。44（2）防止发生坠积性肺炎：指导病人练习深呼吸，用力咳嗽，定时拍打背部，用拉手练习起坐等。（3）调节饮食，增加营养的摄入：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。（4）防止足下垂：下肢牵引时应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。（5）防止关节僵硬、肌肉萎缩：鼓励病人做力所能及的活动，如肌肉的等长收缩、关节活动等，以促进血液循环，保持肌力和关节的正常活动度，减少并发症。45（6）过牵综合征：多发生于颅骨牵引时，为牵引过度导致的血管、神经损伤，发现症状及时去除牵引，症状即可消失。（7）防止针眼感染：保持钢针针眼干燥、清洁，每日酒精棉签涂擦2次即可，针眼处如有分泌物或痂皮应用棉签将其擦去，防止痂下积脓，并注意牵引针有无左右偏移。（8）防止皮肤溃疡：多见于牵引时。牵引时应在骨突处垫棉垫，防止磨破皮肤，如对胶布过敏，应及时处理。（9）枕颌带牵引时应防止带下骨压迫气管引起窒息，进食时防止食物呛入气管。46骨科手术前后护理术前病人准备皮肤准备术前一日的护理术晨护理术后护理47术前（病人准备）详细做好术前、术后的宣教工作（施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、有可能发生的并发症及预防处理措施、术后恢复过程、功能锻炼的必要性及方法等），使病人有充分的思想准备，积极配合治疗和护理协助医生及帮助病人完成术前各种检查，及时收集病人的各种检查诊断资料指导病人进高营养饮食，增强病人体质、提高组织修复和抗感染能力。48进行手术前适应性锻炼，如教会咳嗽咳痰的方法，使病人了解咳嗽咳痰的重要性：多数病人不习惯在床上大小便，术前应充分锻炼并掌握：吸烟的病人应在术前忌烟。49皮肤准备目的：在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，降低手术后伤口感染率。50范围手部从肘上至手指末梢足部从膝上至足趾末梢前臂、肘关节上起肩关节，下至手指末梢膝关节、小腿上起髋关节，下至组织末梢肩关节包括肩关节前后侧躯干，上起颈部，下至肋缘，肢体至前臂中段髋关节上起乳头联线水平，下肢踝部包括躯干会阴处皮肤脊柱、尾骶部上起肩胛骨，下至大腿根部51术前一日的护理1、观察生命体征变化，如发现病人发热、咳嗽、女病人月经来潮时应推迟手术日期2、督促检查病人做好个人卫生、理发、洗澡、剪指（趾）甲，更换干净内衣等3、根据医嘱做好输血前配血准备，并完成药物过敏试验，并记录于病例上4、对于尾骶部手术的病人，术前日晚应做肥皂水灌肠防止术中污染5、术前日晚按医嘱应用镇静剂，保障睡眠与休息52手术日晨间护理术前12h禁食，术前4h禁饮，防止病人在麻醉手术过程中发生呕吐、误吸而引起吸入行肺炎、窒息等意外取下病人非固定性义齿，随身携带的珍贵物品在术前由病人委托家属保管按医嘱肌注术前针接病人去手术室前嘱病人排空膀胱将必要的物品、病历、X线片一起送入手术室53术后病人的护理卧位:a.全麻病人在未