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急性呼吸衰竭北京儿童医院急救中心刘红概述因呼吸系统器官功能损害，不能完成机体代谢所需的气体交换，导致缺氧或缺氧伴二氧化碳潴留，从而引起机体一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。病因呼吸道梗阻特点是以通气障碍为主肺实质病变以换气障碍为主呼吸泵异常（衰竭）引起通气不足,晚期可继发感染、肺不张等肺实质病变。25%22%17%13%5%9%9%吸肺感染性肺炎湿肺RDSMAS其他先天疾患40%12%10%2%2%2%2%5%7%18%先心病食道闭锁喉软骨软化先天膈疝胸腔积液CCAM喉息肉后鼻孔闭锁Pierre-Robin’SCLD病理生理变化通气功能障碍：为肺泡与外界进行气体交换发生的障碍。上述三类病因均可造成通气不足，主要结果是PaCO2升高，伴有不同程度的低氧血症。气体弥散功能障碍：为肺泡与血液间的气体交换发生障碍。主要为各种肺疾患所至。造成PaO2下降，而PaCO2视病情轻重可以下降、正常或升高。病理生理变化通气/血流比率（V/Q）失调：正常V/Q平均为0.8。V/Q＜0.8，说明有肺内分流，即血流正常而通气不足；V/Q0.8，则表明死腔通气，即肺泡通气正常而血流不足，见于局部血流灌注异常。病理生理变化呼吸肌疲劳:尤其是小婴儿，呼吸肌代偿能力差，易于疲劳，在呼吸负荷增加时更易发生呼吸衰竭。引起呼吸肌疲劳以至衰竭的原因有：呼吸负荷（功）增加呼吸肌收缩力减弱呼吸肌能量供应不足病理生理变化肺表面活性物质：在呼吸衰竭的发生上有重要作用其他器官系统由于缺氧和二氧化碳潴留而造成的功能损害，在呼吸衰竭没有得到及时纠正的情况下，可形成恶性循环分型Ⅰ型—低氧血症型（缺氧性）：主要由肺实质病变引起。血气改变是动脉血氧分压下降，动脉二氧化碳分压降低或正常。换气功能障碍是主要的病生理改变，通气/血流比率失调是引起血氧下降的重要原因。分型Ⅱ型—通气功能衰竭：血气改变特点是动脉二氧化碳分压增高，同时动脉氧分压亦下降。可由肺内原因（呼吸道梗阻、生理死腔增大）或肺外原因（呼吸中枢、呼吸肌或胸廓等异常）引起。基本的病生理改变是肺泡通气量不足。分型血气诊断标准海平面上吸入空气状态下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg（6.67Kpa），而动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低者为Ⅰ型呼衰；若PaO2＜50mmHg，同时伴有PaCO250mmHg(6.67Kpa)为Ⅱ型呼吸衰竭。临床表现原发病的临床表现呼吸系统表现：因肺部疾病所致的呼衰，常有不同程度的呼吸困难，有三凹征、鼻煽等。中枢性呼吸衰竭主要表现为呼吸节律不整，早期多为潮式呼吸，晚期出现抽泣样呼吸、叹气样呼吸、呼吸暂停及下颌运动等。临床表现低氧血症表现：紫绀；烦躁、意识模糊甚至昏迷、惊厥为神经系统缺氧表现；循环系统缺氧初期可出现心率增快、血压升高，后心率减慢、心音低钝、心律失常、血压下降；还可出现消化道出血、肾功能衰竭等多脏器缺氧损害的表现。临床表现高碳酸血症表现：神经系统表现早期为头疼、淡漠或烦躁、谵语、肌震颤，严重者出现昏迷、抽搐、颅内压增高甚至脑疝的表现；循环系统除有与缺氧相类似的改变外，还可有毛细血管扩张表现，多汗、皮肤潮红、唇红、眼结膜充血及水肿。临床表现水与电解质平衡紊乱：血钾升高或降低，低钠血症，低血氯、低血钙等，与缺氧、酸中毒导致细胞膜通透性增加，细胞内外离子交换增多、以及治疗干扰、机体自身代偿等因素有关。流行病学单纯肺炎导致的呼吸衰竭已逐渐减少，而先天性疾病合并感染后引起的呼衰增多。各种危重症导致急性呼衰多见。神经肌肉病、胶原性疾病引起呼衰增加。呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善恶化潜在呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭诊断临床表现：呼吸频率和强度的改变，呼吸节律的异常，以及其他原发疾病所特有的临床表现。血气诊断标准：Ⅰ型呼衰—PaO250mmHg；Ⅱ型呼衰—PaO250mmHg，PaCO250mmHg。诊断血气指标的临床意义项目正常范围病情严重病情危重pH7.35~7.457.3或7.57.2PaO280~1005040PaCO235~4530或50(急)60(慢)80BE±3-6以下-15以下诊断临床常用监测指标氧合指数（PaO2/FiO2）：急性呼衰时一般氧合指数250mmHg。肺泡动脉氧分压差[（A—a）DO2]：正常时（A—a）DO2=5~15mmHg（A—a）DO215mmHg提示肺内分流、弥散障碍和V/Q比率失调。诊断全面评价:呼吸衰竭患儿的各器官系统功能治疗原则病因治疗:对原发病应积极治疗，促进那些引起呼吸衰竭的病变恢复。改善呼吸功能保持呼吸道通畅氧疗呼吸兴奋剂(?)治疗原则控制感染:其治疗成败是决定预后的重要因素。除抗生素治疗外，还应采取其他增加免疫力的方法，并尽量减少医院内感染的机会。治疗原则维持循环稳定和水、电解质平衡呼吸衰竭导致的缺氧和酸中毒可影响心血管系统功能，出现心动过速、血压下降、心律紊乱等，应及时纠正，并适当补充液体，纠正电解质紊乱。治疗原则营养支持:合理的营养支持有利于肺组织的恢复，可增强机体免疫能力，减少呼吸肌疲劳的发生，合理的营养成分还可减少排出二氧化碳的呼吸负担。治疗原则呼吸肌疲劳的防治补充足够的营养以利于呼吸肌组织的恢复和能源供应。注意呼吸肌的休息，必要时应用呼吸机。改善肺的力学特性，减少呼吸功，减轻呼吸肌负担。改善循环，供给呼吸肌充足血液和养分。增加呼吸肌收缩能力，治疗原则药物:呼吸兴奋剂（如前所述）碱性液：原则是“补碱宁严”利尿剂和脱水剂肾上腺皮质激素强心剂和血管活性药镇静剂治疗原则A,Airway:气道通畅，气道管理B,Breathing,Brain:维护呼吸和大脑功能C,Cardiac,Circulation:维持心血管功能D,Drug:针对性用药E,Etiology:病因治疗F,Fluid:液体疗法病程与预后病程视原发病而定，严重者可在数小时内死亡，亦可持续数天到数周，变成慢性呼吸衰竭。大多数患儿在原发病控制后，呼吸衰竭均可治愈，关键是在救治呼衰的过程中，防止和积极处理一系列并发症，尤其是呼吸道感染。此外，患儿的年龄，发病的急缓，开始救治的早晚等也有一定的关系。重点问题呼吸衰竭的病因主要病理生理改变临床表现血气诊断标准和分型呼吸衰竭最重要的治疗原则