慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径

慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径（2016年版）一、慢性牙周炎行牙周基础治疗临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为慢性牙周炎（ICD-10：K05.301）。行牙周基础治疗（ICD-9-CM-3：24.39，89.31，96.54)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社，2016年）。1.临床表现：(1)牙龈炎症表现：牙龈色鲜红色或暗红色、质松软、易出血、龈缘变厚、龈乳头变圆钝，牙龈组织表面光亮，点彩消失，有时牙龈也可表现为肥厚。（2）有牙周袋形成，并有附着丧失，即袋底在釉牙骨质界的根方。（3）牙槽骨吸收。可表现为水平型吸收；垂直型吸收；凹坑状吸收；以及其它形式的牙槽骨吸收。（4）可出现牙齿松动和移位。（5）可伴发牙周牙髓联合病变、根分叉病变、牙周脓肿、牙龈退缩和牙根面敏感。2.诊断要点：（1）牙龈红肿或探诊后有出血。慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径（2）探诊深度3mm，且有附着丧失1mm。（3）X线片显示牙槽骨吸收。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社），治疗原则及方案为：1.慢性牙周炎的治疗原则是有效清除和控制菌斑及其他致病因子，消除炎症并促进牙周组织的修复和再生，恢复牙周组织的生理形态，重建有稳定的良好功能的牙列。2.牙周基础治疗（1）口腔卫生指导，菌斑控制。（2）施行洁治术、龈下刮治术和根面平整，以消除龈上和龈下菌斑、牙石，平整根面。（3）消除菌斑滞留因素和其他局部刺激因素。（4）拔除无保留价值或预后极差的牙。（5）炎症控制后进行必要的咬合调整，如需要可做暂时性松牙固定。（6）药物治疗。对有明显的急性炎症或某些重症患者，可辅予局部用抗菌药物或全身用抗菌药物。（7）尽可能纠正全身危险因素或环境危险因素，如全身病的控制、戒烟等。2．牙周手术治疗：在基础治疗后4-12周，对牙周情况进行再评估。若仍有较深的牙周袋(≥5mm)，且探诊有出血，慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径或根面牙石不易彻底清除，炎症不能控制，或有牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时，可选择各种牙周手术治疗。3.正畸与修复治疗：一般在牙周手术治疗后3个月进行。4.牙周支持治疗：是牙周疗效得以长期保持的先决条件。根据复查发现的问题进行治疗和口腔卫生指导。（四）临床路径标准治疗疗程为2到9次。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性牙周炎（ICD-10：K05.301）。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）疗效好转标准。1.好转：牙龈炎症减轻，自觉症状明显改善。2.未愈：症状未改善或症状加重。（七）变异及原因分析。1.患者病情重，存在下列病情之一者不进入路径：（1）探诊深度≥6mm。（2）牙槽骨吸收超过根长的1/2。（3）牙齿松动。（4）炎症较明显且伴有牙周脓肿。（5）后牙有二度或三度根分叉病变。（6）牙周牙髓联合病变。慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径2.患者病情较重，基础治疗后仍存在探诊深度≥5mm位点且有探诊出血时，若再次治疗效果不佳，可进一步考虑牙周手术治疗或药物治疗。3.患者因身心原因不能耐受或配合治疗时，需在征得患者或监护人同意后延缓治疗，此前需完成必要的相关检查。慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径二、慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性牙周炎（ICD-10：K05.301）行牙周基础治疗（ICD-9-CM-3：24.39，89.31，96.54)。患者姓名：性别：年龄：门诊号：初诊日期：年月日治疗完成日期：年月日疗程天时间诊疗第1次（初次门诊、洁治）诊疗第2次（补充洁治）诊疗第3次（牙周专科检查）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□牙周检查□必要的辅助检查□诊断□制定治疗计划□必要时会诊□完成病历书写□洁治治疗（部分或全部牙齿）□局部冲洗□局部用药□牙面抛光术（色素多、牙龈炎症轻的患者）□口腔卫生指导□口腔卫生情况检查□牙龈炎症情况的检查□余留牙齿洁治（必要时）□局部冲洗□局部用药□喷砂□牙面抛光术□口腔卫生指导□口腔卫生情况检查□牙龈炎症情况的检查□详细牙周专科检查记录□必要时会诊□完善治疗计划□局部冲洗□局部用药□口腔卫生指导重点医嘱长期医嘱：□向患者或监护人交代诊疗过程和注意事项□需转科治疗的患牙□定期复查复治临时医嘱：□洁治后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药长期医嘱：□定期复查复治临时医嘱：□治疗后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药长期医嘱：□需转科治疗的患牙□定期复查复治临时医嘱：□治疗后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药□全身应用抗菌素主要护理工作□协助医师完成相关工作□协助医师完成相关工作□协助医师完成相关工作病情变异记录□无□有，原因：1.2.3.□无□有，原因：1.2.3.□无□有，原因：1.2.3.护士签名医师签名时间诊疗第4次诊疗第5次诊疗第6次慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径（龈下刮治及根平）（龈下刮治及根平）（龈下刮治及根平）主要诊疗工作□口腔卫生情况检查□牙龈炎症情况的检查□治疗计划的调整□局部麻醉□分区段龈下刮治及根面平整□局部冲洗□局部用药□口腔卫生指导□口腔卫生情况检查□牙龈炎症情况的检查□治疗计划的调整□局部麻醉□分区段龈下刮治及根面平整□局部冲洗□局部用药□口腔卫生指导□口腔卫生情况检查□牙龈炎症情况的检查□治疗计划的调整□局部麻醉□分区段龈下刮治及根面平整□局部冲洗□局部用药□牙面抛光术□口腔卫生指导重点医嘱长期医嘱：□需转科治疗的患牙□定期复查复治临时医嘱：□治疗后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药□全身应用抗菌素长期医嘱：□需转科治疗的患牙□定期复查复治临时医嘱：□治疗后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药□全身应用抗菌素长期医嘱：□需转科治疗的患牙□定期复查复治临时医嘱：□治疗后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药□全身应用抗菌素主要护理工作□协助医师完成相关工作□协助医师完成相关工作□协助医师完成相关工作病情变异记录□无□有，原因：1.2.3.□无□有，原因：1.2.3.□无□有，原因：1.2.3.护士签名医师签名时间诊疗第7次（龈下刮治及根平）诊疗第8次（龈下刮治及根平）诊疗第9次（龈下刮治后检查）主要诊疗工作□口腔卫生情况检查□牙龈炎症情况的检查□治疗计划的调整□局部麻醉□分区段龈下刮治及根面平整□局部冲洗□局部用药□口腔卫生指导□口腔卫生情况检查□牙龈炎症情况的检查□治疗计划的调整□局部麻醉□分区段龈下刮治及根面平整□局部冲洗□局部用药□口腔卫生指导□口腔卫生情况检查□牙龈炎症情况的检查□咬合检查和调整□松牙夹板□喷砂□牙面抛光□口腔卫生指导慢性牙周炎行牙周基础治疗的临床路径重点医嘱长期医嘱：□需转科治疗的患牙□定期复查复治临时医嘱：□治疗后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药□全身应用抗菌素长期医嘱：□需转科治疗的患牙□定期复查复治临时医嘱：□治疗后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药□全身应用抗菌素长期医嘱：□需转科治疗的患牙□定期复查复治临时医嘱：□治疗后注意事项□菌斑抑制剂□局部消炎药□全身应用抗菌素主要护理工作□协助医师完成相关工作□协助医师完成相关工作□协助医师完成相关工作病情变异记录□无□有，原因：1.2.3.□无□有，原因：1.2.3.□无□有，原因：1.2.3.护士签名医师签名