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继发性甲状旁腺功能亢进的护理(疾病查房)2019.1简要病史•患者，陈某某，男，48岁，确诊“尿毒症”维持性血透5年，发现两侧甲状旁腺占位8月余。患者于2013年8月因双下肢浮肿一周，晨清暮重，按压呈凹陷性，无乏力，无恶心、呕吐，无胸闷气促，无咳嗽、咳痰。于2013年9月1日转台州医院肾内科住院治疗，确诊“尿毒症”，行“左前臂动静脉内瘘成形术”，手术顺利。术后出院继续“开同”等护肾及维持性透析治疗。每周三次。2016+年始出现血钙、血磷（具体不详）、甲状旁腺激素（1300pg/L）升高，控制钙、磷后，行骨化三醇2ugtiw口服治疗，甲状旁腺激素降至500-600pg/L左右，因血钙、血磷再次升高停用。2017.8转入我院继续维持性血透治疗，8月前B超提示：两侧甲状腺下方结节（右侧6*10mm，左侧5*10mm）。2019.1.7住普外科行手术治疗。简要病史•入院时T36.5，P75次/分，R18次/分，Bp162/94mmHg，神志清，精神可，气管居中，甲状腺两侧未及肿块，两侧颈部淋巴结未及肿大。血提示甲状旁腺激素水平升高，甲状腺B超检查提示：两侧甲状腺下方结节，甲状旁腺增生？腺瘤？稍伴腰背部酸胀疼痛。•既往史：患有高血压11年，血透治疗前口服北京降压O、倍他乐克等多种药物，血压控制不佳，维持在180-200/100-120mmHg左右，现服用“拜新同、可乐定”降压，血压维持在150/90mmHg左右。•诊断：1.慢性肾脏病5期（血透状态）2.慢性肾小球肾炎3.高血压病4.继发性甲状旁腺功能亢进症定义1疾病特点2围手术期的护理3并发症的处理4定义继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT，简称继发性甲旁亢），是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现，长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自主的腺瘤。发病机制•低钙血症及钙受体的下降•磷储留维生素D及其受体减少•靶器官对pTH反应下降•甲状旁腺自主性增生•PTH降解改变•酸中毒•尿毒症毒素等临床表现：•皮肤：瘙痒皮肤钙沉积高PTH•肌肉：肌肉软弱、乏力、肌病（肌无力）•关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，影响上肢抬举•骨骼：骨痛多见于承重骨、足跟、髋骨。畸形胸廓畸形(胸骨前凸、胸椎后凸)、身高缩短，甚至脊柱压缩性骨折。继发性甲旁亢护理饮食护理A用药指导B手术护理C饮食护理补钙透析患者，钙摄入为1500mg/d牛奶中的乳钙容易被机体吸收，故可作为首选其次：鱼、虾等。用药指导磷结合剂含钙磷结合剂醋酸钙、碳酸钙不含钙磷结合剂碳酸镧、盐酸司维拉姆活化维生素D3口服用药罗钙全静脉用药溉纯、骨化三醇优点缺点碳酸钙(钙尔奇D)有效：随时可用潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙和PTH抑制：消化道不良反应。醋酸钙（的灵）有效：相比碳酸钙较强磷酸盐结合潜力，减少对钙的吸收潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙和PTH抑制：消化道不良反应较碳酸钙贵用药指导注意监测血中的钙值当血中的钙磷乘积大于55时，应暂停服用钙片，以防钙磷乘积造成软组织钙化。CaΧPΧ1255碳酸镧作用机理镧离子在胃内酸性环境中从碳酸盐中释放出来，与食物中的磷结合，形成不溶性磷酸镧，因而降低胃肠道对磷的吸收。用药方法三餐中嚼服每日推荐剂量为750-1500mg盐酸司维拉姆盐酸司维拉姆是高分子化合物，利用电子键和氢键结合磷酸根后由粪便排出。吞服根据血磷值进行剂量调节。临床证明能够有效降磷达到醋酸钙的效果。同时对血钙无影响。是目前为止唯一不存在金属吸收的降磷药。活化维生素D3轻度到中度：i-PTH浓度在200-600pg/ml可口服活化维生素D3，隔天一次，每次0.5-2.0ug注意睡前空腹口服，可减少高血钙或高血磷发生中度到重度：i-PTH浓度在600-1200pg/ml可用注射活化维生素D3，（骨化三醇注射液）每周3次，每次2.0-4.0ug围手术护理透析前准备：充分透析HD:术前最后一次透析采用无肝素透析或低分子肝素PD:术前将腹透液放出保持干腹。心理准备：减轻和消除不良心理情绪术前常规护理和指导病人练习头颈过伸位术前常规进行血常规，生化，心电图等检查。完善药物试验及术前禁食10小时，禁饮4小时围手术护理术后护理妥善固定颈部引流管，保持引流通畅观察有无活动性出血，观察颈部有无皮下血肿麻醉清醒后取半卧位床头备切管切开包监测生命体征HD患者术后1-2周常规无肝素透析PD患者术后改用生理钙腹膜透析液透析监测血清钙磷及PTH并发症的观察及护理急性呼吸困难或窒息如颈部肿胀、敷料上渗血较多或皮下积血，立即拆除缝线，敞开伤口、清除血肿然后送手术室彻底止血。如痰液堵塞，立即吸痰。排除以上原因后，可能为喉头水肿、气管软化、及双侧喉返神经损伤所致，应立即协助医生行气管切开术，及时吸氧。并发症的观察及护理低钙血症表现：为口唇发麻，手足抽搐，严重时出现喉。支气管痉挛，甚至窒息。处理：出现低钙血症时遵医嘱进行补钙，输注钙剂过快可导致心律失常，一定要缓慢注射，控制输入速度，密切注意患者的血钙变化，根据血钙值和临床表现调整补钙的量和方法。并发症的观察及护理感染：维持性透析患者免疫力降低，容易发生感染监测患者体温，术后预防性使用抗生素神经损伤：易损伤喉返神经及喉上神经。损伤喉返神经表现：单侧声音嘶哑双侧呼吸困难损伤喉上神经表现：内支误咽、饮水呛咳外支声调降低观察与病人交谈，观察有无发音声调降低，声音嘶哑，进食有无呛咳、误咽，及早发现报告医生并处理。小结•了解SHPT的诱发因素•了解甲状旁腺的功能•掌握低磷饮食宣教•掌握术后并发症的观察及处理