帕金森病·

第十一章运动障碍疾病MovementDisorders神经病学(第5版)第一节概述▲肌张力增高-运动减少综合征▲特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直▼肌张力降低-运动过多综合征▼特征:异常不自主运动◙运动障碍疾病(movementdisorder)即锥体外系统病(extraparamidialdisease)随意运动调节功能障碍,肌力&感觉正常病变部位为基底节(basalganglia)概念两类临床综合征基底节3个主要神经环路◙皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核\壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质◙黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维◙纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球基底节神经联系环路图11-1基底节的基本神经元环路诊断路径要点提示◙婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤\核黄疸\脑缺氧或遗传性疾病◙成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤◙中老年期震颤可能为帕金森病帕金森病(Parkinsondisease,PD)--震颤麻痹(paralysisagitans)中老年常见的神经系统变性疾病临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常概念病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失路易体(Lewybody)形成◙65岁以上人群患病率1000/10万◙两性患病率无显著差异，男性略多于女性◙国内资料:65岁以上患病率1700/10万,其中40%~70%未诊断流行病学◙随年龄患病率增高特发性PD病因未明(IdiopathicParkinsonDisease)病因&发病机制1.遗传◙PD多为散发,约10%有家族史不完全外显的常染色体显性&隐性遗传◙PARK1~10等10个单基因与PD有关◙已确认3个基因产物与家族性PD有关◙α-突触核蛋白(α-synuclein),◙为PARK1基因突变,4q21-23◙Parkin,为PARK2基因突变,◙6q25.2-27◙泛素蛋白C末端羟化酶-L1,◙为PARK5基因突变,4p14流行病学:长期接触杀虫剂\除草剂\某些工业化学品与PD发病有关2.环境因素抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)可造成猴PD模型病因&发病机制ATP↓自由基↑DA神经元变性环境神经毒素病因&发病机制3.年龄老化30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶(TH)活性下降多巴脱羧酶(DDC)活性下降纹状体DA递质水平减少生理性DA神经元退变,是PD的促发因素病因&发病机制黑质DA能神经元死亡PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与遗传因素环境因素临床症状生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸细胞凋亡◙其他受累脑区中缝核迷走神经背核病理◙病变部位黑质蓝斑典型病理特点◙黑质\蓝斑核含黑色素DA神经元进行性大量丧失(50%~70%)◙残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体Lewy体DA抑制-ACh兴奋平衡失调净效应:纹状体抑制性递质GABA释放↑生化病理PD患者:DA↓DA神经元抑制纹状体GABA递质释放ACh神经元兴奋纹状体GABA递质释放PD运动障碍临床表现豆状核/壳核GABADAACh(＋)(—)(—)黑质DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脱羧酶TH-酪氨酸羟化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂DA的合成\代谢途径&PD治疗药物的作用机制生化病理◙多在60岁后发病,偶有20余岁发病◙起病隐袭,缓慢进展临床表现PD的一般特点◙首发症状:静止性震颤60%~70%步态异常12%肌强直10%运动迟缓10%◙症状不对称◙拇指与食指“搓丸样”动作(pill-rolling),4~6Hz静止性震颤临床表现1.静止性震颤(statictremor)◙多为首发症状，◙自一侧上肢开始,不对称◙静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失临床表现70岁以上发病者,可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤1.静止性震颤(statictremor)姿势性震颤诊断路径要点提示◙临床须高度注意震颤与活动的关系◙震颤为静止性或动作性通常可提示病因◙帕金森病为静止性震颤铅管样强直(lead-piperigidity)屈肌&伸肌均受累,被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管临床表现2.肌强直(rigidity)特点:被动运动关节时阻力增加铅管样强直齿轮样强直(cogwheelrigidity)肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛(spasticity,折刀样强直)鉴别折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)折刀样强直◙面具脸(maskedface)表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)◙行走&转身缓慢◙运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)步态:早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态(festination)姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动自坐位\卧位起立困难行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)临床表现4.姿势步态异常慌张步态Myerson征:反复叩击眉弓上缘→持续眨眼反应(正常人不持续)临床表现5.其他症状睑阵挛:闭合的眼睑轻颤动睑痉挛:眼睑不自主闭合脂颜(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢进临床表现5.其他症状自主神经系统症状:多汗\顽固性便秘&直立性低血压轻度认知功能减退:抑郁&视幻觉②基因检测:用DNA印迹技术(southernblot)\PCR\DNA序列分析检查家族性PD基因突变①生化检测:高效液相色谱(HPLC)检测CSFHVA↓辅助检查③PET&SPECT检测:早期可显示脑内DAT功能显著↓,DA递质合成↓,可早期诊断&病情监测④血&CSF检查无异常,CT\MRI检查无特征性所见1.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断②四主征至少具备2项(前2项必备其一),症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮\铅管样肌强直步态异常①中老年发病,缓慢进行性病程③左旋多巴治疗有效④患者无眼外肌麻痹\小脑体征\体位性低血压\锥体系损害&肌萎缩(4)变性(遗传性)帕金森综合征(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)特发性震颤(2)抑郁症(3)(继发性)帕金森综合征•弥散性路易体病(DLBD)•肝豆状核变性(WD)•亨廷顿舞蹈病(HD)•多系统萎缩(MSA)•进行性核上性麻痹(PSP)•皮质基底节变性(CBGD)◙发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓◙饮酒&服心得安震颤显著减轻◙约1/3的患者有家族史(1)特发性震颤2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断(2)抑郁症◙可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少,与PD相似,二者常在同一患者并存◙无肌强直&震颤◙抗抑郁药试验治疗有效2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断(3)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:◙脑外伤◙脑卒中◙病毒性脑炎◙药物\重金属&CO中毒2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断(4)变性(遗传性)帕金森综合征60~80岁多见临床特征:痴呆\幻觉\帕金森综合征运动障碍,痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)弥散性路易体病(diffuseLewybodydisease,DLBD)(4)变性(遗传性)帕金森综合征舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直\运动减少为主,易误诊PD家族史(常染色体显性遗传)伴痴呆\精神症状可鉴别遗传学检查(HD基因4p16.3)可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断3)亨廷顿舞蹈病(Huntingtondisease,HD)临床症状体征:锥体外系锥体系小脑自主神经1)多系统萎缩(Multiplesystematrophy,MSA)主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为:◙纹状体黑质变性(SND)◙Shy-Drager综合征(SDS)◙橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)◙病理改变:累及尾状核\壳核\苍白球◙临床特征运动迟缓&肌强直,震颤不明显可有锥体系\小脑&自主神经症状(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)◙临床特征:自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)◙临床特征:小脑\锥体系症状突出◙MRI显示:小脑&脑干萎缩(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断◙临床特征:肌强直\运动迟缓\姿势不稳\肌张力障碍&肌阵挛皮质复合感觉缺失\一侧肢体忽略\失用\失语&痴呆眼球活动障碍\病理征左旋多巴治疗无效3)皮质基底节变性(CBGD)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断神经保护治疗,减缓\阻断神经变性过程避免\推迟\减轻药物并发症&不良反应缓解症状,减轻生活残疾治疗治疗目的2.手术治疗3.康复治疗1.药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受体激动(溴隐亭)抗ACh(安坦)拟DA对症治疗,恢复DA-ACh平衡L-Dopa增效剂(恩托可朋)治疗DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脱羧酶TH-酪氨酸羟化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺合成&代谢途径1.药物治疗治疗PD药物治疗作用位点1.药物治疗治疗副作用:口干\视物模糊\便秘\排尿困难严重可有幻觉\妄想,可加重认知障碍青光眼\前列腺肥大禁用对震颤\强直均有效,对运动迟缓疗效差安坦(artane)1~2mg,3次/d,p.o(1)抗胆碱能药治疗1.药物治疗100mg,2次/d,p.o不宜300mg/d◙副作用:不安\意识模糊\下肢网状青斑\踝部水肿\心律失常◙慎用:肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病◙禁用:哺乳期妇女治疗1.药物治疗(2)金刚烷胺(amantadine)◙促进DA释放&减少DA再摄取,改善运动减少\强直&震颤等,单独或与安坦合用,适于早期轻症患者目前控制症状最有效药物/PD治疗的金标准替代机制:外源性多巴胺前体(L-Dopa)→透过血脑屏障(BBB)→DA能神经元摄取&脱羧→DA(3)DA替代药物(L-Dopa,复方L-Dopa)对运动迟缓&肌强直疗效好可改善PD病人所有临床症状早期小剂量、晚期可合用DA受体激动剂治疗1.药物治疗2)复方L-Dopa(L-Dopa+多巴脱羧酶抑制剂)