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第16章激素类药物及用药护理安徽省淮南卫生学校符秀华制作肾上腺皮质分泌激素糖皮质激素盐皮质激素性激素肾上腺皮质激素第一节肾上腺皮质激素2.抗免疫作用和抗过敏作用免疫抑制作用•对免疫过程的多个环节有抑制作用。•抑制细胞免疫。•干扰体液免疫。•消除免疫反应引起的炎症反应。抗过敏作用•减少过敏介质的产生。•缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状。•对抗异体器官移植的排异反应。•降低人体正常免疫力，诱发或加重感染。3.抗毒作用•提高机体对内毒素的耐受力。•减轻细菌内毒素对机体的损害。•减轻毒血症状。4.抗休克作用•超大剂量。•广泛用于治疗各种休克。•尤适合中毒性休克。5.其他作用•退热作用减少内热原的释放。抑制下丘脑体温调节中枢对内热原的反应。•血液及造血系统刺激骨髓造血功能。•中枢神经系统提高中枢神经系统的兴奋性。•消化系统使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，提高食欲，促进消化。•骨骼骨质疏松。【临床应用】1、替代疗法•补充内源性糖皮质激素的不足。2、严重感染或预防炎症后遗症（1）严重急性感染•原则上限于严重感染并伴有明显毒血症者。•迅速缓解症状，防止心、脑等重要脏器的损伤，有利于病人度过危险期。注意•诱发新的感染与原有感染扩散＊糖皮质激素本身没有抗菌作用。＊可降低机体的防御功能。处理方法•与足量有效的抗菌药物合用。•先停用激素，后停用抗菌药物。•病毒性感染一般不用糖皮质激素。（2）防止某些炎症后遗症•用于人体的重要器官或要害部位的炎症。•防止或减少组织粘连及瘢痕形成等后遗症。红肿热痛功能障碍肉芽组织瘢痕组织3、自身免疫性疾病和过敏性疾病•通过其免疫抑制作用，迅速缓解症状。1.自身免疫性疾病。2.异体器官移植术后产生的免疫排斥反应。3.过敏性疾病。4、各种休克•适用于各种休克。•宜及早、短时间突击使用大剂量。5、血液系统疾病6、皮肤疾病7、恶性肿瘤类风湿性关节炎系统性红斑狼疮【给药方法】大剂量突击疗法严重感染、休克、哮喘持续状态、器官移植急性排斥反应（氢化可的松或地塞米松）一般剂量长程疗法免疫性疾病、恶性淋巴瘤、急淋等（泼尼松）小剂量替代疗法垂体前叶、肾上腺皮质功能缺失（可的松或氢化可的松）隔日疗法【不良反应】1、长期大剂量应用引起的不良反应（1）医源性肾上腺皮质功能亢进综合征•为超生理剂量应用所致的物质代谢和水盐代谢紊乱。•一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。必要时可对症处理。（2）诱发或加重感染（3）诱发或加重消化性溃疡•可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至出血或穿孔。（4）心血管系统并发症•长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓脂肪重新分布，形成向心性肥胖（6）其他•白内障。•诱发或加重精神失常和癫痫。•有致畸作用。•影响生长发育。2、长期应用突然停药引起的不良反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全（2）反跳现象•突然停药或减量过快而使原有疾病复发或恶化的现象。（3）停药症状•久用后突然停药或减量过快，可出现原有疾病没有的症状。【用药护理】•长期应用糖皮质激素应定期检查血糖、血压、大便隐血等。【禁忌证】•未能用抗菌药物控制的病毒、细菌和真菌感染。•严重高血压。•糖尿病。•活动性胃、十二指肠溃疡。•新近的胃肠吻合术后。•严重的精神病史。•骨质疏松症。•青光眼、白内障。促皮质素•口服无效，只能注射给药。•作用促进糖皮质激素的分泌。•临床应用肾上腺皮质疾病的诊断。长期使用糖皮质激素的停药前后，以防止发生皮质功能不全。盐皮质激素醛固酮•明显的潴钠排钾作用。•维持机体正常水与电解质代谢。临床应用：替代疗法，治疗慢性肾上腺皮质功能减退症。第二节甲状腺素与抗甲状腺药甲状腺激素甲状腺素（T4）三碘甲状腺原氨酸（T3）临床使用左甲状腺素（levothyroxine，T4）碘塞罗宁（liothyronine，T3）一、甲状腺激素甲状腺气管甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨正常甲状腺解剖示意图【合成、储存、分泌和调节】•T3、T4在体内的合成与储存是在甲状腺球蛋白（TG）上进行的。皮质下丘脑反馈短反馈反馈短反馈垂体甲状腺超短反馈超短反馈受体++__TRHTSHT3T4【药理作用】1、调控生长发育•控制DNA的转录，调节蛋白质的合成。•对神经系统发育的影响尤其值得重视。2、促进代谢•提高基础代谢率，使产热增多。3、提高交感神经系统的感受性•促使肾上腺素受体数目增多。【临床应用】主要用于甲状腺功能低下的替代治疗•呆小病（克汀病）•黏液性水肿•单纯性甲状腺肿•T3抑制试验•抗甲状腺治疗的辅助用药【不良反应及用药护理】•过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现。•老年和心脏病患者可诱发心绞痛或心肌梗死。•用药期间护士应严格执行医嘱，注意观察病人体温、脉搏、体重、消化功能等情况，重点监测心率和心律。二、抗甲状腺药常用药物硫脲类碘和碘化物放射性碘β受体阻断药能消除甲状腺功能亢进症的药物（一）硫脲类药物：硫氧嘧啶类咪唑类丙硫氧嘧啶（propylthioura-cil）甲巯咪唑（thiamazol）卡比马唑（carbima-zole）【药理作用】•抑制过氧化物酶，抑制甲状腺激素的合成。•长期用药，使甲状腺增大、充血。•丙硫氧嘧啶：抑制外周组织内T4脱碘转化为T3的过程，显效快。•免疫抑制作用：轻度抑制免疫球蛋白的生成。【临床应用】1.甲亢的内科药物治疗•轻症和不宜手术或放射治疗病人。2．甲状腺手术前准备•使甲状腺功能控制到正常或接近正常。•减少麻醉和手术后并发症，防止术后发生甲状腺危象。•在手术前2周左右加服大量碘剂，使腺体坚实，减少充血。3．甲状腺危象的辅助治疗•甲状腺危象时，应立即给予大剂量碘剂。•同时应用大剂量硫脲类作辅助治疗，以阻断甲状腺激素的合成。【不良反应及用药护理】1．过敏反应。2．消化道反应。3．血液系统异常。•轻度白细胞减少•粒细胞缺乏症•再生障碍性贫血4．用药过量可致甲状腺肿及功能减退。二、碘和碘化物【药理作用】•不同剂量产生不同的作用。•小剂量的碘作为合成甲状腺激素的原料，参与甲状腺激素的合成。•大剂量碘具有抗甲状腺作用，抑制甲状腺激素的释放。【临床应用】1、防治单纯性甲状腺肿•采用小剂量碘用于补充碘的不足。2、甲状腺危象•大剂量碘剂，同时配合使用硫脲类药物。3、甲状腺手术前准备•一般于术前2周给予大剂量碘，以利于手术并减少出血。三、β受体阻断药•治疗甲亢的辅助药物。•通过阻断β受体作用，改善甲亢所产生的交感神经系统过度兴奋症状。•能抑制外周T4转变为T3。第三节胰岛素与口服降糖药糖尿病(Diabetesmellitus,DM)是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏（包括B细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，特别以糖代谢紊乱为特征的代谢性内分泌疾病。并发一系列心、肾、眼底的微血管病变和神经病变、感染、结核及动脉粥样硬化等多种合并症◇病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关◇症状是“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。◇临床特征糖耐量降低，血糖过高，糖尿等1型(胰岛素依赖型糖尿病)(Insulin-dependentdiabetismellitus,IDDM)自身免疫性疾病，B细胞破坏，胰岛素分泌↓2型(非胰岛素依赖型糖尿病)(non-insulindependentdiabetismellitus,NIDDM)胰岛素抵抗、敏感性下降，B细胞功能低下，胰岛素相对缺乏糖尿病临床类型糖尿病足下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。糖尿病治疗◇药物治疗肠道葡萄糖吸收抑制剂：α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素替代品：外源性胰岛素胰岛素促分泌剂：磺酰脲类和格列奈类胰岛素增敏剂：噻唑烷酮类和双胍类◇饮食疗法◇体育锻炼其他：GLP-1激动剂和胰淀粉样多肽类似物一、胰岛素•1921年Banting与Best首次分离出胰岛素；•1923年与Macloed合作获Nobel医学奖.•1955年Sanger发现了胰岛素的一级结构而又一次获得了诺贝尔化学奖。•1965年我国首次合成具有生物活性的结晶牛胰岛素•1969年Hodgkins利用X-射线衍射测定了胰岛素的三维立体结构再一次获得了诺贝尔化学奖。胰岛素的发现与合成食物→→氧化分解肝糖原→→糖原合成糖异生→→转变成脂肪、氨基酸血糖80~120mg%（药用胰岛素的来源1965年钮经义、邹承鲁、季爱雪和汪猷等首先合成牛胰岛素猪或牛胰腺中提取人工合成基因重组获人胰岛素将猪胰岛素B链30位丙氨酸以苏氨酸替代获人胰岛素胰岛素种类•动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素•人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素•胰岛素类似物胰岛素的分类（按作用时间）作用类别制剂皮下注射作用时间(h)开始高峰持续超短效门冬胰岛素10－20分钟40分钟3-5h短效普通胰岛素0.5h2-4h6-8h半慢胰岛素锌混悬液1-2h4-6h10-16h中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-3h6-12h18-26h慢胰岛素锌混悬液长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3-8h14-24h28-36h特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）24h胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵胰岛素笔【药理作用】1．降低血糖•机制⑴增加血糖的去路促进葡萄糖的摄取。加速葡萄糖的氧化和酵解。促进肝糖原的合成和贮存。⑵减少血糖的来源抑制糖原的分解与糖异生。2．促进脂肪合成并抑制分解•减少游离脂肪酸和酮体的生成。3．促进蛋白质合成并抑制分解4．促进钾离子转运•激活Na+-K+-ATP酶，促进K+内流，增高细胞内K+浓度。【临床应用】1．糖尿病•1型糖尿病：为治疗用的唯一药物。•2型糖尿病：经饮食控制或口服降糖药治疗无效者。•糖尿病伴急性或严重并发症者。•合并有严重感染、高热、创伤、手术及妊娠的各型糖尿病。2．细胞内缺钾•防治心肌梗死时的心律失常•与氯化钾、葡萄糖制成极化液【不良反应及用药护理】1．低血糖反应•原因：胰岛素用量过大、运动过多、未按时进食。•表现交感神经兴奋症状、中枢神经功能障碍。严重可出现昏迷、惊厥及休克。•处理立即进食或饮用糖水。严重者立即静脉注射50%葡萄糖。2．变态反应3．胰岛素抵抗•急性抵抗：①并发感染、创伤、手术等应激状态所致。②对因治疗，消除诱因。③短时内增加胰岛素剂量。•慢性抵抗：换用其他制剂，并适当调整剂量。二、口服降糖药口服降糖药磺酰脲类双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂非磺酰脲类促胰岛素分泌药胰岛素增敏剂钒化合物胰岛素、磺酰脲类和双胍类的比较降血糖作用胰岛素磺酰脲类双胍类临床应用胰岛功能尚存者有效有效有效正常人有效无明显作用有效胰岛功能丧失者有效无效有效时间、强度强较强较弱治疗糖尿病Ⅰ型Ⅱ型其他治疗未控制者应激状态者有急性/严重并发症胰岛功能尚存NIDDM经饮食控制无效者（需Ins40U/日）轻型，尤其肥胖者经饮食控制无效其他极化液防心律失常氯磺丙脲治疗尿崩症（一）磺酰脲类常用药物甲苯磺丁脲（tolbutamide）第一代第二代格列本脲（glibenclamide）第三代格列齐特（gliclazide）【药理作用】1．降血糖作用•对正常人和胰腺功能尚存的糖尿病患者均有降血糖作用。对胰岛素依赖型糖尿病无效。•作用原理刺激胰岛β细胞释放胰岛素。提高靶细胞对胰岛素的敏感性。2．对凝血功能的影响格列齐特•减弱血小板黏附力。•刺激纤溶酶原的合成。•降低微血管对血管活性胺类的敏感性。•预防和减轻糖尿病患者的微血管并发症。【临床应用】•胰腺功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病，且单用饮食控制无效者。【不良反应】1．胃肠道反应。2．变态反应。3．低血糖（第二代药物较少引起低血糖）。4．中枢神经系统症状。【用药护理】1．除速效胰岛素（正规胰岛素）可同时供皮下和静脉输注以外，中、长效胰岛素制剂仅可皮下注射，不可静脉注射。2.胰岛素用量应从小剂量开始，谨慎地逐渐增加，剂量增加过大、过快容易引起低血糖反应。3.胰岛素注射时间应