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多发性创伤1一、概述二、多发伤的特点三、多发伤的伤情评估四、多发伤的诊断五、多发伤的抢救多发性创伤内容2概念多发性创伤（multipleinjuries):是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。它包括三个内容：①两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤；②各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。③各个创伤均为同一致伤因素所造成。一、概述3456有下列之一者可诊断为多发伤头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部骨折；颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管和气管破裂；腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿；泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂；复杂性骨盆骨折（或伴休克）；脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折；上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断；下肢长管状骨骨折，下肢离断；四肢广泛皮肤撕脱伤。78二、多发伤的临床特点（一）全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高（二）多部位和多样性伤情（三）非对称性表现（四）创伤性休克（五）低氧血症（六）意识障碍(七）低温和凝血病9一、严重多发伤都伴有一系列的复杂全身应激反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和受伤时情况等影响。二、三个死亡高峰：第一死亡高峰---伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。第二死亡高峰---伤后6~8小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。第三死亡高峰---伤后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高10损伤部位多、范围广是其主要特征。常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。组织损伤即可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并重；主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存在；同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。多部位和多样性伤情：111.解剖伤害与生理紊乱分离①血压、心率的改变与血容量情况不一致：伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加快等失血性特征，当患者呈现血压上升、心率减缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时，却为它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。非对称性表现12②解剖伤害与生理功能紊乱不一致：如腹部空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显。当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性休克、脑震荡等解剖伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。132.局部症状与专有体征错位•意识：尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍，如有颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确主诉。•呼吸障碍或换气不足常是严重胸部伤的特有征象，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部伤的表现，形成所谓的“错位性征象”。143.伤情表现与检诊缺失差异腹部：腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重休克出现意识障碍或昏迷的伤员，多反应迟钝，腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延迟或临床误诊。合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床征象,常引起“误诊性诊断”。•胸部：肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现，在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊。15•颅脑：多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍(锥体束征)检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。16多为创伤性-低容量性休克；发生率高。隐匿型代偿性休克：专指全身监测指标基本正常，而内脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发展也是引发MODS的危险因素之一。多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以及创伤性心肌梗塞所致。创伤性休克：17PaO2低下是多发伤早期较为常见的表现，尤其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明显，其程度与组织损伤、休克状况、应激代谢以及反应时间等因素有关。若同时代偿性过度换气PaCO2也趋下降。低氧血症：18临床上常有两种呼吸困难类型：呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难明显，PaO2可持续下降，多为通气和换气功能障碍。隐匿型。多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现，常缺乏典型的呼吸困难特征，PaO2可随休克或全身情况好转而缓解，多为循环功能障碍所致的全身氧合不足。19颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。意识障碍：20颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。21低温和凝血病：低温是指伤员的中心体温，也称核心温度(Coretemperature，Tc)低于36℃以下者，一般采用置管监测膀胱或食管温度方法为准，当Tc＜36℃即可明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于36℃称之为低体温或低温综合症.低体温是在不同原因作用下的病理过程，在创伤、手术或麻醉等情况下，正常热调节反应丧失而引发的病理低温表现。22引起创伤后体温下降的因素很多：严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克、脑外伤以及严重血管损伤等。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。23轻度34℃＜Tc＜36℃；中度32℃＜Tc≤34℃；重度Tc≤32℃；创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可直接危及伤员的生存：若低温持续4小时以上，死亡可达40％。Tc＜32℃，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地接受或丧失热量，死亡率为100％。32℃的Tc被认为是伤后生存临界体温。创伤患者的低温分级：24凝血病：严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量失血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因子的应用是无效的。25死亡三联征多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血病等生理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的“死亡三联征”或“死亡三角”。低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成一恶性循环，其后果发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命,因而被看成是创伤病人的生理极限26三、伤情评估院前评估：创伤指数（TI）评分、CRAMS评分等。院内评估：简明创伤分度（ASI）、损伤严重度评分（ISS）等。27院前评估：1.创伤指数（TI）以解剖部位伤员生理变化为主,加创伤类型分数,分越高越重。9分为轻伤,10~16为中度伤,17分为重伤，现少用项目记分1356伤部四肢背胸或腹头颈伤类撕裂伤刺伤钝伤火器伤血压外出血60~1007540脉搏正常100100触不到呼吸胸痛困难窘迫停止意识嗜睡昏迷半昏迷深昏迷28院前评估：2.CRAMS评分C:循环R:呼吸A:胸腹部M:运动S:语言每项正常记2分,轻度异常记1分,严重异常为0分,分越小伤情越重,8分要入院项目分项目分CCaps正常,血压1002M正常运动自如2Caps延迟,血压85~1001对疼痛有反应1Caps障碍,血压850无反应或不能动0R正常2S自动讲话2异常(急促浅或35)1谵妄1无0讲不清完整词语0A无压痛2有压痛1肌紧张连枷胸穿透伤029院前评估：3.创伤评分5分4分3分2分1分0分ＧＣＳ14～1511～138～105～73～4----呼吸----20～2425～353510无呼吸困难----------------无有收缩血压----90mmHg70~89mmHg50~69mmHg0~49mmHg无脉搏毛细血管充盈正常延迟2秒以上无上述5项相加为创伤评分，低于12分生存率很低30院内评估：1.ＡＩＳ简化损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)1971年美国医学会提出AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS-90诊断编码AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。31AIS-90的编码首起左位数表示身体区域:1～9代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表第二位代表解剖类型:用1～6分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失Lossofconsciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为02～99。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。32AIS分区：6个区：头颈部、面部、胸部、腹部及盆腔、四肢及骨盆、皮肤及软组织。AIS分级标准：1、轻度2、中度3、重度(一般不危及生命)4、严重(可危及生命，但可能生存)5、危重(生存不能肯定)6、极重(最危重，存活可能性极小)33AIS-90的评分原则分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100cm2)AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS934由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指标，应用AIS评定分级方法来判断损伤严重程度，ISS评分则为三个最高AIS(MAIS)的平方之和，即M1+M2+M3级数平方的相加值，分值范围为1～75分，对单一部位伤的伤员可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤者必须用ISS评分。ISS＜16轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。院内评估：2.损伤严重度记分(injurysevertyscore,ISS)35ISS分六区头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。