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脊柱骨折南京中医药大学无锡附属医院张贤教学目的熟悉脊柱解剖及生理功能。熟悉脊柱骨折和脱位的并发症。掌握脊柱骨折和脱位的处理原则。重点与难点重点：脊柱骨折和脱位的诊断脊柱骨折和脱位的并发症掌握脊柱骨折和脱位的处理原则。难点脊柱解剖及生理功能脊柱骨折和脱位的处理原则概论脊柱是人体的支柱，具有负荷重力、缓冲震荡、支撑身体、保护脊髓及体腔脏器的功能。脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命。解剖脊柱是人体的中轴，身体任何部位的冲击均有可能传导到脊柱而造成损伤。脊柱有4个生理弧度，后凸与前凸的转换处是脊柱最易受伤的部分。脊柱损伤原因屈曲暴力屈曲旋转暴力后伸暴力后伸旋转暴力纵向压缩暴力侧向暴力地震!脊柱骨折临床表现（1）明确的外伤史，如车祸、坠落等；（2）主要临床症状：①畸形、瘀血；②局部疼痛、压痛、叩击痛；③活动受限。（3）颅脑、胸、腹腔脏器的合并损伤影像学检查脊柱骨折的诊断1、详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍2、注意多发伤3、检查应全面4、影像学检查：X线片、CT、MRI治疗急救处理：正确搬运，优先处理颅脑等重要脏器损伤、休克，维持呼吸道及生命体征平稳。整复方法：持续牵引复位；垫枕加腰背肌功能锻炼复位；牵引过伸按压复位；二桌复位；两踝悬吊复位。练功活动：早期开始，循序渐进、由易到难，根据需要进行锻炼，力量与耐力并重。药物治疗：骨折三期辩证。手术治疗：恢复椎管管径，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。上颈椎损伤（C0-C2）枕骨髁骨折寰枕关节脱位寰椎横韧带损伤寰椎骨折齿状突骨折枢椎峡部骨折枢椎椎体骨折上颈椎损伤特点：1.大多合并颅面骨折和颅脑损伤，容易漏诊。2.脊髓损伤机会小，一旦损伤即可致命，很少得到救治。维持上颈椎稳定性的重要解剖结构骨结构：寰椎C1：侧块、前后弓、枢椎C2：齿状突、侧块和下节突关。关节：寰枕关节、侧块关节、寰齿关节稳定结构(最主要)：寰椎横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带、覆膜、关节囊。寰枕关节(C0-C1)占颈椎屈伸活动度50%寰枢关节(C1-C2)占颈椎旋转活动的50%枕骨髁骨折治疗儿童：Halo-vest制动成人：枕颈内固定融合术寰枕关节脱位多为创伤导致，指寰椎和枕骨处于分离的病理状态，为一种并非罕见的致命性外伤，患者多在事故现场死于脑干的横贯性损伤。Blackwood于1908年首先报道，1979年Bucholz通过尸检发现颈椎外伤致死患者33%存在寰枢关节脱位车祸伤增加使此病诊治进展及报道增加。Traynelis分型1型：前脱位枕骨髁相当于寰椎侧块向前移位，是最多见的类型。2型：纵向脱位枕骨髁相当于寰椎侧块向上移位大于2mm,多因牵拉损伤所致。3型：枕骨髁相当于寰椎侧块向后移位，此型较少见。治疗原则首先在现场急救时头颈部严格制动非常重要。在一般状况及影像学监测未充分情况下，尝试复位，危险性极大。对于有纵向分离的2型脱位应用颈椎牵引及颈围领可加重症状。治疗包括外固定及内固定植骨融合，儿童组织愈合能力强在头环背心固定下即可达到坚强的纤维愈合。成年人保守治疗效果不好，行枕颈融合术寰椎横韧带损伤寰椎横韧带寰椎齿突后方，环绕齿突，将齿突固定于寰椎前弓后方，是维持寰枢关节稳定的最重要结构作用：限制寰椎在枢椎上向前滑移受伤机制：当头颅后部突然遭受暴力寰椎滑移，横韧带受齿突切割作用发生断裂。寰齿前间隙Dickman分型Dickman分型Ⅰ型：横韧带实质部分断裂。ⅠA:韧带中部断裂ⅠB:韧带止点撕脱Ⅱ型：横韧带由寰椎侧块附着点的撕脱骨折。ⅡA：寰椎侧块粉碎性骨折ⅡB：韧带撕脱骨折治疗Ⅰ型损伤应尽早行寰枢关节融合术，因为横韧带无修复能力，支具保护下不能愈合。Ⅱ型损伤应先行保守治疗，在Halo-vest固定下，Ⅱ型损伤愈合率是74%，但如果固定3-4月后，韧带附着点仍未愈合，仍存在不稳定，则应行寰枢关节融合术。寰椎骨折寰椎骨折占脊柱骨折的1%-2%，占颈椎骨折的2%-13%。寰椎骨折后，骨块分离，椎管变宽，一般不会出现脊髓损伤。寰椎骨折常见的致伤因素为高速车祸，高处坠落，重物打击及体育运动相关损伤。垂直暴力经枕骨髁传递至寰椎，在膨胀力作用下寰椎分裂，造成骨折。寰椎骨折分型影像治疗无论哪种寰椎骨折都应首选保守治疗。对于侧块没有分离的稳定性寰椎骨折，用软围领保护即可。如果寰椎侧块分离小于6.9mm，应用涉及枕颏胸的支具保3个月。侧块分离超过6.9mm，应用头环背心固定。只有个别患者只有因迟发性的寰枢关节不稳定，需要手术治疗，寰椎侧块粉碎性骨折，后期颈椎运动功能恢复较差。对于寰椎骨折伴有横韧带断裂的患者，尽管韧带不可能愈合，也不应急于做寰枢关节融合术，可以先用外固定保守治疗，待寰椎骨折愈合后，再观察寰枢关节稳定性。如果骨折愈合后却有寰枢关节不稳定，则应做寰枢关节融合术。齿状突骨折Anderson分型Ⅰ型：齿突尖骨折Ⅱ型：齿突的基底部骨折Ⅲ型：涉及枢椎体的齿突骨折诊断治疗Ⅰ型骨折是翼状韧带的撕脱骨折，仅需保守治疗；Ⅱ型骨折位于齿突直径最小的部位，愈合比较困难，可以选择保守治疗或手术治疗；Ⅲ型骨折由于骨折位置很低，骨折面较大，松质骨丰富，易于愈合，所以选择保守治疗。保守治疗借助于支具，包括颈围领，枕颏胸支具，头环背心。手术治疗包括前后两种入路，前入路用中空螺钉经骨折端固定，后入路手术固定并植骨融合寰枢关节，不指望骨折端愈合。由于齿突中空螺钉固定可以保留寰枢关节的旋转功能，所以应作为首选的手术方式。枢椎峡部骨折也称为Hangman骨折，枢椎椎弓根骨折，是发生枢椎椎弓峡部的垂直或斜行的骨折。可是枢椎椎弓和椎体分离，进而引发枢椎体向前滑移，所以也称为创伤性枢椎滑脱。受伤机制：最早见于绞刑，20世纪后多见于车祸，跳水或坠落伤。骨折后椎管增宽，所以很少合并神经损伤。分型治疗TypeⅠ：支具或Halo-vest固定3个月。TypeⅡA：牵引复位即时Halo-vest固定（过伸+轻度压缩）；手术：内固定，椎弓根螺钉，C2-3融合。TypeⅡ：牵引1-2W（4.5-9Kg)维持4-6WHalo-vest；手术：内固定，椎弓根螺钉，C2-3融合。TypeⅢ：开放复位+内固定。枢椎椎体骨折发生于齿突基底与椎弓根峡部之间区域的骨折（包括齿突3型骨折）。枢椎椎体骨折占枢椎损伤的11-19.7%，占上颈椎损伤的10-12%。受伤机制：交通伤（71-80%），高处坠落伤（13-14%），滑雪伤（6%），跳水伤（4%）男性略多于女性。Benzel分型Ⅰ型：骨折线呈冠状排列的垂直的枢椎椎体骨折Ⅱ型：骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折，即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折，其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递到枢椎侧块，引起压缩性骨折。Ⅲ型：骨折线呈水平方向的枢椎体部骨折，即齿状突Ⅲ型骨折。治疗绝大多数枢椎椎体骨折均可行非手术治疗获得痊愈。若骨折存在较多的成角或移位，可先行颅骨牵引复位，1-2周后进行外固定，根据患者损伤的稳定性可选用颈部围领，枕颏胸支具，Halo-vest，固定时间为8-16。保守治疗骨折愈合率90%以上，由于该节段椎管储备间隙较大，该病合并神经损伤的几率相对下颈椎椎体骨折少，保守治疗后大多预后较好。下颈椎骨折脱位（C3-T1）下颈椎骨折AO分型下颈椎骨折FergusonandAllen分类下颈椎外伤保守治疗适应症颈部软组织损伤颈椎附件骨折（单纯棘突、横突骨折）椎体轻度压缩（小于25%），不合并神经损伤、椎间盘损伤及后方韧带损伤因自身原因或其他技术原因暂时不能采用手术治疗或需要转移的患者。保守治疗方法：颈椎围领、颈胸固定装置、颅骨牵引、Halo背心。下颈椎损伤手术指征继发脊髓损伤椎体滑移≥3.5mm后突成角≥11°椎体高度丢失≥25%椎间盘损伤任何形式脱位双侧关节突、椎板、椎弓骨折后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤手术方式前路：前路椎间盘切除、植骨融合内固定；椎体次全切除植骨融合内固定术后路：最长用的是侧块螺钉+钛棒或钛板固定前后路联合：用于前方结构损伤后并后方双侧骨性结构损伤，一般先行前路手术复位固定骨折脱位，再行后路减压固定。病例1：男性，35岁。车祸致颈部外伤，ASIA脊髓损伤分级为A。.侧位XR示C5椎体压缩性骨折并向后移位3mm，为Ⅴ度屈曲压缩型损伤，AO分型为A3型损伤，前方结构损伤，选择前路椎体次全切除，人工椎体植入，钛板内固定术。A.侧位XR示C5椎体压缩性骨折并向后移位3mm；B.MRI示脊髓不连续C.CT示椎管内侵占90%，后方无骨折术后正侧位片示颈椎生理前凸恢复病例2女性，21岁。车祸致颈部外伤，四肢不全瘫，ASIA脊髓损伤分级为C，运动评分32/100。CT示C5、6双侧椎板骨折，C6、7椎体压缩性骨折。选择颈椎前后联合入路。胸腰椎骨折1983年，Denis提出三柱理论前柱：前纵韧带、前2/3的椎体和间盘中柱：后1/3的椎体和间盘、后纵韧带后柱：后纵韧带后侧的所有结构（骨性结构和PLC)PLC:即后韧带复合体，棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和小关节囊。解剖Denis分型AO/Magerl分型AO分型：A型椎体压缩A1：嵌压骨折A1.1：终板嵌压A1.2：楔形嵌压骨折，包括1.2.1：上方楔形嵌压骨折；1.2.2：侧方楔形嵌压骨折；1.2.3：下方楔形嵌压骨折A1.3：椎体塌陷，即骨质疏松性骨折导致椎体完全压缩成平面A2：劈裂骨折A2.1：矢状面上的劈裂骨折A2.2：冠状面上的劈裂骨折A2.3：pincer骨折A3：爆裂骨折A3.1：不完全性爆裂骨折，包括3.1.1：上方不完全性爆裂骨折；3.1.2：侧方不完全性爆裂骨折；3.1.3：下方不完全性爆裂骨折A3.2：爆裂-劈裂骨折，包括3.2.1：上方爆裂-劈裂骨折；3.2.2：侧方爆裂-劈裂骨折；3.2.3：下方爆裂-劈裂骨折A3.3：完全性爆裂骨折，包括3.3.1：pincer爆裂骨折；3.3.2：完全性屈曲爆裂骨折；3.3.3：完全性轴向爆裂骨折AO分型：B型前后方结构牵张性损伤B1：后方分离，主要为韧带结构分离(屈曲-牵张损伤)B1.1：伴有椎间盘的横断分离，包括1.1.1：屈曲-半脱位；1.1.2：前方脱位；1.1.3：屈曲-半脱位/前方脱位且伴有小关节突及A型骨折者B2：后方分离，主要为骨性结构分离(屈曲-牵张损伤)B2.1：横行的两柱骨折(Channel骨折)B2.2：伴有椎间盘分离，包括2.2.1：通过椎弓根及椎间盘的分离；2.2.2：通过峡部及椎间盘的分离B2.3：伴有椎体的A型骨折，包括2.3.1：通过椎弓根，伴有椎体A型骨折；2.2.2：通过峡部，伴有椎体A型骨折B3：前方分离，通过椎间盘(过伸-剪切力损伤)B3.1：过伸-半脱位，包括3.1.1：不伴有后柱损伤；3.1.2：伴有后柱损伤B3.2：过伸性的椎体滑脱B3.3：后方脱位AO分型：C型前后方结构旋转性损伤C1：A型(压缩)损伤伴有旋转C1.1：旋转型楔形骨折C1.2：旋转型劈裂骨折，包括1.2.1：旋转型矢状面劈裂骨折；1.2.2：旋转型冠状面劈裂骨折；1.2.3：旋转型pincer（钳夹？？）劈裂骨折C1.3：椎体分离(旋转型爆裂骨折)，包括1.3.1：不完全性旋转型爆裂骨折；1.3.2：旋转型爆裂-劈裂骨折；1.3.3：完全性旋转型爆裂骨折C2：B型损伤伴有旋转C2.1：B1型损伤伴旋转(屈曲-牵张损伤伴旋转)，包括2.1.1：旋转型屈曲-半脱位；2.1.2：旋转型屈曲-半脱位合并单侧关节突骨折；2.1.3：单侧脱位；2.1.4：旋转型前方脱位伴或不伴关节突骨折；2.1.5：旋转型屈曲-半脱位合并A型骨折，伴或不伴单侧关节突骨折；2.1.6：单侧脱位伴A型骨折；2.1.7：旋转型前方脱位合