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肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折定义肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。以肘部疼痛，肿胀明显甚至有张力水泡，肘部畸形，活动障碍为主要表现，发生在肱骨下端肱骨内、外上髁上方2cm以内的骨折。概述肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度—50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。肱骨髁上骨折多发于10岁以下儿童。临床表现1.肘部疼痛肿胀、屈曲畸形。2.可触及骨折断端，有骨擦音，有异常活动。3.应特别注意有无5P征：①疼痛（pain）难忍，早期出现有诊断意义；②无脉，桡动脉搏动消失（pulselessnes）；③苍白（paller）；④麻木（paralysis），若有，提示有发生Volkmann缺血挛缩的可能性；⑤感觉异常（paraesthcsia）。4.x线检查可明确骨折及移位情况。肱骨髁上骨折以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30％-40％，好发年龄为5-12岁。早期处理不当易发生缺血性挛缩，晚期可出现肘内翻等畸形。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40。的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏斜5-15。的携带角。携带角过大称肘外翻，过小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈90。时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线上。此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端之前面，有大血管和神经干通过。骨折后，须注意有无伤及。类型根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。（一）伸直型：最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。1.尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。2.桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。肱骨髁上伸直型骨折治疗方法手法整复与小夹板固定持续牵引法的应用切开复位内固定术小夹板固定治疗与观察1.骨折轻度移位或青枝骨折者，用石膏托或夹板固定患肢于屈曲90°，持续3～4周。但1周后应摄片复查，对未住院患者，应告诉家长注意观察指端血液循环及夹板松紧度。2.中度移位者，麻醉下手法复位后用夹板或撬式架固定，防止尺偏倾斜，应密切注意观察患肢血运活动及疼痛情况，并要注意外固定的松紧度。3.严重移位及肿胀者或粉碎性骨折，可采用邓乐普（Dumlop）皮牵引法或头上方尺骨鹰嘴牵引，牵引重量1-2kg.护理上要密切观察患肢血循环，警惕由于血循环障碍而发生缺血性挛缩；注意胶布及绷带有无松脱，要及时整理；有无胶布过敏性皮炎；牵引力线是否改变等。4.对于复位疗效不佳或陈旧性骨折者采取手术切开复位。肱骨髁上骨折手术的护理一．术前护理1.做好心理护理患者因意外再加上患肢疼痛，易产生恐惧和紧张的心情，护士应以敏捷的动作和温和的语言安慰患者，取得患者的信任，争取配合。对需手术的患者，应向患者讲清手术的必要性，术前及术后的相关注意事项，让患者以良好的心理状态进入手术。2.饮食给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，注意食物的色、香、味，增加患者的食欲。3.移动患者或进行各种操作时，动作应轻柔准确，防止粗暴剧烈，加重患者的疼痛。二．术后护理1.术后应观察患肢有无血管痉挛、肌肉供血不足的症状，肌肉缺血6小时会造成缺血性挛缩，这是一种严重的并发症，应密切观察，一旦发现应及时通知医生，采取减压措施，挽救患肢。2.术后要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如果肘关节屈曲角度过大，会影响挠动脉正常搏动。3.功能锻炼（1术后当日可以做握拳、屈伸手指的练习，第二天增加腕关节的屈伸练习，胸前悬挂三角巾悬吊患肢，做肩关节的前后摆动练习，1周后增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展与耸肩，并逐步增加其运动幅度。（2．3周后去除外固定，主动行肘关节屈伸练习和璇前、璇后练习。伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复做粗暴屈、伸肘关节。并发症的观察和护理（1.骨筋膜室综合征由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而至骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起。应密切观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况及有无5P征象：A:剧烈疼痛，一般止痛剂不能缓解，如至晚期，缺血严重，神经麻痹即产生无痛（PAINLESS）.B：患肢肤色苍白（PALLOR）或发绀。C：肌肉麻痹（PARALYSIS）:患肢进行性肿胀，肌肉发硬，压痛明显，手指常有屈曲位，主动或被动伸手指时疼痛加剧。D：感觉异常（PARESTHESIA）患肢出现套袜感觉减退或消失E：无脉（PULSELESSNESS）挠动脉搏动减弱或消失。如出现以上症状，应及时松开石膏绷带或敷料，报告医生。（2.肘内翻畸形是由于骨折复位固定不佳，骨折远端内旋，两断端形成交叉，远端受重力影响向内倾斜而成。故应保持有效的内固定。（3.肘关节僵直是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。所以在行尺骨牵引时不要随意增加牵引重量，严格把握牵引时限。肘关节功能锻炼时，以主动活动为主，被动活动以病人不感到疼痛为宜。护理总结1.病情观察严密观察患肢末梢循环情况及手的感觉运动功能，肱骨髁上骨折最严重的并发症是前臂Volkmann缺血痉挛，可导致患肢手或肘部畸形，其早期症状为剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，然后桡动脉搏动弱或消失。因此，必须密切观察伤肢的血运、活动及桡动脉波动情况，若患者肢端皮肤发青、发紫、发冷、水肿、疼痛、麻木或感觉异常，应及时报告医生做减压处理。2.功能锻炼早期进行手指及腕关节伸屈运动。手法复位者2～3周去除石膏开始肘关节功能锻炼；手术切开内固定者，2周去除石膏开始肘关节功能锻炼，术后3个月行X线片检查，视骨折愈合情况，去除内固定。护理总结3.预防压疮观察和检查石膏边缘及未包石膏的骨突部位有无红肿、磨擦伤等早期压疮症状。如石膏内伤口没有感染，但有腐臭气味，可能是石膏内有压疮形成或组织坏死，应及时处理。护理总结4.心理护理患儿受伤后多会出现不安和恐惧感，家长由于孩子受伤易产生焦虑情绪，更担心患儿的预后，为此，护士应热情、亲切、诚恳地与之交谈，以解除其焦虑、恐惧心理及稳定患儿情绪，使之积极配合治疗。护士应用患儿易于理解的言词和方法解释治疗的要求、患肢位置、功能锻炼的重要性及意义等。护理总结5.出院指导定期门诊复查，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。定期去医院就诊，在医生的指导下，尽快恢复关节功能。O(∩_∩)O谢谢观看！