ACS病因病生临床表现

急性冠脉综合征病因病生临床表现吕学祥学时数：2学时急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome)定义：急性冠脉综合征（ACS）系不稳定斑块的破裂或糜烂，引起冠状动脉内血栓形成，致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。包括：不稳定心绞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）冠心病猝死发病机制粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡主要是不稳定斑块破裂（90%）、炎症反应、血管痉挛、继发因素不稳定斑块病理生理机制炎症反应脂质氧化细胞凋亡血管重构斑块所受外力不稳定斑块检测CAGIVUS脂核1mm2;脂核/斑块20%;纤维帽厚度0.7mmOCT(光学相干断层显像）血管镜稳定型心绞痛不稳定型心绞痛a非Q波心梗Q波心梗分钟s-小时s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化新术语旧术语抗拴治疗溶栓治疗抗拴治疗溶栓治疗斑块破裂ACS的相关术语更新抗拴治疗不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）TnI或TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高NSTACS--GRACE风险评估年龄心衰心肌梗死静息时心率SBPCRECGST心肌损伤标志物血运重建UA严重程度分级(Braunwald)严重程度临床环境继发性原发性心梗后UA患者MACE事件短期危险分层病史疼痛特点临床表现心电图心脏标记物心肌标志物测定AMI的血清标记物心脏肌钙蛋白肌红蛋白cTnIcTnTCK-MB出现时间(h)1-22-43-4100%敏感性(h)4-88-128-12峰值时间(h)4-810-1210-24持续时间(d)0.5-15-105-142-4心肌坏死的血生化标志物诊断价值AST、CK、CK－MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALTAST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。不建议使用总CK、AST、LDH及同功酶诊断心肌损伤；CK-MB24h内连续出现两个样本超过正常两倍。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。生化标志物增高的程度与临床危险程度程度呈正比不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察ECG和心肌坏死生化标志物，需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理目的预防更多的血栓形成缓解症状减少心肌和血管应激修复血管壁预防复发预防阻塞改善冠脉血流策略抗栓和抗血小板药物抗缺血治疗血管重建溶栓治疗：弊利抗栓和抗血小板药物纠正危险因素经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥手术(CABG)UAP/NSTEMI:治疗急性期长期如何制定治疗方案？治疗1.一般治疗：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛积极处理心肌耗氧增加的疾病2.药物治疗抗缺血：硝酸酯类制剂，βRΒ，钙通道阻滞剂，其它抗血小板治疗：ASA，ADP受体拮抗剂，GPR拮抗剂抗凝治疗：普通肝素，肝素，磺达肝葵钠，比伐卢定调脂治疗：ACEI/ARB：3经皮冠状动脉介入治疗急诊《2h顽固性心绞痛，心衰，VT，血流动力学不稳定早期《24hGRACE》140分，肌钙蛋白升高，ST-T动态变化《72h内3冠状动脉旁路搭桥术病变严重Syntax评分》23分多支病变左心功能不全预后急性期2月NSTEMI远期预后与STEMI一样急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction)STEMI在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死的病因与发病机制病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破→出血和管腔内血栓形成→管腔持续/完全闭塞诱因:交感活性↑，饱餐，重体力活动，休克、脱水、严重的心律失常等临床表现先兆症状疼痛全身症状发热ESRWBC胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭体征收缩期杂音心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分级）Ⅰ级：无明显心力衰竭Ⅱ级：有左心衰竭，肺部罗音50%肺野Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部罗音50%肺野Ⅳ级：有心源性休克Forrester血流动力学分级根据有无肺淤血PCWP(18)和心排血指数CI(2.2)正常与否分为4级心电图特征性改变动态性改变超急性期急性期亚急性期慢性期心肌梗死的病理冠脉分布LADV1-5LCXV5-6IavLavFⅡⅢRCAavFⅡⅢV7-9LMavR其他检查放射性核素检查超声心动图实验室检查复习思考题1、不稳定斑块病理生理机制？2、GRACE评分3、UA的处理原则？4、急诊介入诊疗的适应症4、泵衰竭（Lillip分级）5、急性心梗心电图表现及血管定位6、抗血小板，抗凝治疗药物分类及作用特点