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原发性肺癌诊疗规范（2018年版）2019.2.18目录一、概述二、筛查和诊断三、肺癌和病理分型和分期四、肺癌的治疗五、愈后六、随访一、概述•原发性肺癌（PLC）：世界范围内最常见的恶性肿瘤。•从病理和治疗角度，分为非小细胞肺癌（NSCLC）80-85%和小细胞肺癌（SCLC）•如果无特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌•肺癌：30年来发生率增长最快的恶性肿瘤。二、筛查和诊断•（一）肺癌的危险因素•（二）高危人群的筛查按风险状态分为以下3组•1.高危组•年龄55～74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史＜15年；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟之外的危险因素。•2.中危组•年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。•3.低危组•年龄＜50岁和吸烟史＜20包年。•NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。（一）肺癌的危险因素空气污染烟草职业因素家族史和遗传易感性老龄化其他（二）高危人群的筛查•低剂量螺旋CT（LDCT），检出早期周围性肺癌。能筛85%的1期周围性肺癌，术后10年预期生存率92%。•LDCT筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。（三）临床表现•缺乏特异性•通常不表现出任何症状•归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（瘤旁综合征、副肿瘤综合征）等。1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状•咳嗽最常见的症状•咯血最具有提示性的症状•呼吸困难•发热•喘鸣2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状•胸腔积液•声音嘶哑•膈神经麻痹•吞咽困难•上腔静脉阻塞综合征•心包积液3.肿瘤远处转移引起的症状•中枢神经系统：头痛、恶心、呕吐等症状。•骨转移：剧烈且不断进展的疼痛。4.肿瘤的肺外表现•瘤旁综合征常见于小细胞肺癌。•异位内分泌、骨关节代谢异常•部分可以有神经肌肉传导。（四）体格检查•多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。•出现原因不明、久治不愈的肺外征象。•临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。•体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大。（五）辅助检查•1.实验室检查•2.影像学检查（1）实验室一般检查•血常规•肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测。•出凝血功能检测（2）血清学肿瘤标志物检测•癌胚抗原（CEA）•神经元特异性烯醇化酶（NSE）。•出凝血功能检测（2）影像学检查•X线胸片•CT：最重要和最常用的影像检查方法。•MRI•超声•核素显像：用来判断肺癌骨转移的常规检查。•PET-CT：肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。•影像学分型根据肺癌发生部位•中央型•周围型•特定部位•影像学分型根据肺癌发生部位•中央型：鳞状细胞癌、小细胞癌•周围型：直径≤1cm的局限病变称为小结节，1cm直径≤3cm的局限病变称为结节，而直径3cm者称为肿物。•特定部位3.内镜及其他检查（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。中央型肺癌：支气管镜检查可以直接窥及病变。95%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。3.内镜及其他检查（2）纵隔镜检查用于肺癌的定性诊断和区域淋巴结分期诊断。评鉴纵隔淋巴结转移的金标准。3.内镜及其他检查（3）胸腔镜或开胸肺活检肺癌定性诊断的方法之一。3.内镜及其他检查（4）痰脱落细胞学检查肺癌定性诊断的简便有效的方法之一。也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。(六)病理组织学检查1.诊断标准有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者，病理诊断应尽可能进行亚型分类。对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色。(六)病理组织学检查2.诊断规范标本处理标本取材病理检查病理报告三、肺癌的病理分型和分期•（一）世卫组织2015年肺癌组织学分型标准•（二）高危人群的筛查三、肺癌的病理分型和分期（一）世卫组织2015年肺癌组织学分型标准1.鳞状细胞癌占肺癌的30%-40%2.腺癌40%-55￥三、肺癌的病理分型和分期（一）世卫组织2015年肺癌组织学分型标准3.神经内分泌癌类癌不典型类癌小细胞癌大细胞神经内分泌癌三、肺癌的病理分型和分期（一）世卫组织2015年肺癌组织学分型标准4.其他类型的肺癌腺鳞癌肉瘤样癌小涎腺来源的癌三、肺癌的病理分型和分期（一）世卫组织2015年肺癌组织学分型标准8.免疫组化和特殊染色腺鳞癌肉瘤样癌小涎腺来源的癌三、肺癌的病理分型和分期（二）肺癌的分期•T分期（原发肿瘤）•N-区域淋巴结•M-远处转移•临床分期四、肺癌的治疗（二）肺癌的分期•多学科综合治疗与个体化治疗相结合•（一）外科治疗•肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。四、肺癌的治疗•（一）外科治疗•1.支气管和肺系统的外科解剖•2.肺癌手术适应症•3肺癌手术禁忌症•4.肺癌的完全切除概念•5.肺癌的淋巴结清扫四、肺癌的治疗•（一）外科治疗•6.肺癌外科手术概述完全切除手术（根治性切除术）不完全切除手术（姑息性切除术）7.肺癌外科并发症四、肺癌的治疗7.肺癌外科并发症（1）呼吸系统并发症（2）肺断面漏气（3）支气管胸膜瘘四、肺癌的治疗8.肺癌外科治疗的进展（1）电视胸腔镜手术（2）早期周围型肺癌手术方式选择（3）支气管胸膜瘘四、肺癌的治疗•（二）放射治疗•1.根治性放疗•2.姑息放疗•3.辅助放疗•4.预防性放疗四、肺癌的治疗•（二）放射治疗•1.放疗的原则•2.NXCLC放疗的适应征•3.SCLC放疗的适应征•4.预防性脑照射•5.晚期肺癌患者的姑息放疗四、肺癌的治疗•（二）放射治疗•6.治疗效果•7.防护四、肺癌的治疗•（三）药物治疗•化疗（新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗）•分子靶向治疗•免疫治疗四、肺癌的治疗•（三）药物治疗•1.晚期NSCLC的药物治疗•2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗•3.NSCLC的围手术期药物治疗•4.SCLC的药物治疗•5.肺癌化疗的原则四、肺癌的治疗•（四）支气管镜介入治疗四、肺癌的治疗•（五）NSCLC的分期治疗模式•1.Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗•2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗•3.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗•4.Ⅳ期NSCLC患者的综合治疗四、肺癌的治疗•（六）SCLC的分期治疗模式•1.T1-2N0局限期SCLC•2.超出T1-2N0局限期SCLC•3.广泛期SCLC五、预后•（六）SCLC的分期治疗模式•TNM分期仍是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标六、随访•检查以影像检查为主