无创呼吸机临床应用

无创呼吸机临床应用无创通气的概念指无需建立人工气道的通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。广义上包括人工呼吸、鼻导管/面罩吸氧、无创呼吸机正压通气等各种通气方式。无创正压通气以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。无创正压通气的优点避免人工气道的不良反应和并发症口鼻粘膜、声带、气道的损伤机械通气相关肺炎（VAP）避免或减少镇静剂的应用痛苦小，易接受保留正常的生理功能（如言语交流、咳嗽、进食等）无创正压通气的不足人机协调要求更高不易密闭，漏气面部损伤腹胀不利于气道分泌物的引流禁忌症心跳呼吸停止需要气道保护呼吸道分泌物多严重呕吐有窒息危险消化道出血面部手术、创伤或畸形上气道解剖结构改变严格意义上讲，无创通气不存在绝对禁忌症！所有的患者在严密的监护及必要的保护措施下均可以使用无创通气！适应症以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭心源性肺水肿OSAS（睡眠呼吸暂停综合征）简而言之，对于各种原因引起的呼吸负荷加重，呼吸困难，均可使用无创正压通气。在操作技术规范正确的前提下，绝大多数急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，避免气管插管无创呼吸机常用模式S模式：完全由患者的呼吸动作触发呼吸机工作，相当于PSV（压力支持通气）。适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。无创呼吸机常用模式T/PC模式：相当于PCV（压力控制通气），机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。适用于呼吸触发能力微弱的患者。无创呼吸机常用模式S/T模式：万用模式，理论上适用于各种患者。当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值或患者的呼吸动作无法触发呼吸机工作时，机器工作在T模式。无创呼吸机常用模式CPAP：持续气道正压，工作原理类似于有创呼吸机上的CPAP模式，严格来讲CPAP并不能算是一种呼吸机模式。适用于压力比较高的睡眠呼吸暂停患者和单水平呼吸机耐受性比较差的患者，以及心肺功能不好需要无创通气辅助治疗的患者。无创呼吸机常用模式目前临床上使用最多的仍是S/T模式。CPAP模式仅应用于OSAS患者。无创呼吸机常用参数IPAP：吸气末压力支持，相当于PS。EPAP：呼气末压力支持，相当于PEEP。最重要的两个参数设置，两者共同决定了潮气量的大小及患者的舒适度。当IPAP=EPAP时，即为CPAP。EPAP的意义保持管道内呼气持续气流，减少反复呼吸。抵消病人内源性PEEP，改善氧合增加FRC。COPD患者EPAP一般设置在4~6cmH2O，ARDS患者EPAP一般设置在8~12cmH2O。上述为经验值，少数病人需要的EPAP可高达20cmH2O。无创呼吸机常用参数f：呼吸频率。该参数为保护性参数，只有患者有效呼吸频率低于设置值时才起作用。I:E：吸呼比。通过调节吸气时间得以实现。通常调节吸气时间在0.8s~1.2s之间。应用流程向家属及患者充分了解应用无创正压通气的必要性以及可能存在的并发症及不适，取得患者的信任及配合是顺利实行无创正压通气的关键！依次连接鼻罩/面罩、通气阀、呼吸管路。注意患者的舒适度及面罩与患者之间的密闭程度，适当加以保护。应用流程接通电源，打开呼吸机调节模式、参数IPAP：6~10cmH2OEPAP：4~6cmH2OIPAP-EPAP：2~4cmH2O根据患者的病情调节后备参数f，通常12-20次•呼吸机工作后，根据患者的潮气量、氧饱和度、心率、血气分析调整参数，逐步达到最佳状态。参数设置的调节呼吸机的参数调节完全是根据患者的疾病种类及当时的临床症状决定的，并没有统一固定的模式。有经验的医师可以直接使用较高的参数设置以尽快达到最佳治疗效果。在患者的舒适感与治疗效果之间取得平衡。参数设置的调节IPAP每隔10分钟左右调高2cmH2O，以提高支持压力，增加通气量。EPAP每次调高2cmH2O以改善功能残气量，改善氧合。当EPAP调高后，IPAP要相应同时调高相等数值以保持支持压力水平。适当调节给氧流量以保持的氧合状态。设置适当的报警参数。提醒病人如有任何不适、气促回生应及时报告医生、护士。参数设置的调节潮气量过小：使用BiPAP呼吸机时，潮气量决定于病人自主呼吸努力、程度支持压力、气道阻力及肺弹性阻力等多方面因素。在其它因素相对不变情况下，支持压力（IPAP与EPAP之差）越大，病人所得到的潮气量越大。参数设置的调节CO2潴留改善不理想：支持压力过低，潮气量过小。解决方法：加大PS考察EPAP是否足够，必要时适当提高EPAP漏气过多，可适当减少鼻置处的漏气量减小管道死腔鼻罩处经氧流量维持在4~5L/min必要时加用呼吸兴奋剂无创正压通气的常见问题及解决办法人机对抗原因：患者的意识状态、紧张情绪、面罩松紧、参数设置不合理等可增加患者的不适感，造成人机对抗。解决方法：使用无创通气前充分做好患者及家属的沟通解释工作，消除患者的紧张情绪。调节参数设置，在保证治疗效果的前提下尽可能使患者有更加的舒适感。颌面部压迫性损伤原因：长期面罩压迫。解决方法：加用保护垫减轻压迫，在保证治疗效果的前提下，间歇性使用无创正压通气，减少压迫时间。腹胀原因：患者张口呼吸、压力参数设置过高。解决方法：鼓励患者吸气时尽量用鼻吸气，勿张口呼吸。必要时可留置胃管行胃肠减压。小细节使用呼吸机时，一定要完全连接好后才能开机。呼气阀的使用。注意观察患者。